Robotik Cerrahi Nedir?

Minimal invaziv cerrahide, en küçük kesi ile giriş yapılarak, kemik ve dokulara zarar vermeden hastalığın olduğu bölgeye ulaşılması ve gerekli müdahalenin yapılması hedeflenmektedir. Bu tür ameliyatlar, hastalar için daha kısa hastanede kalma ve daha hızlı iyileşme anlamına gelir. Diğer faydalar şunlar olabilir:

• Daha az kan kaybı
• Daha az yara izi
• Azalan enfeksiyon riski
• İyileşme sürecinin hızlanması

Geleneksel cerrahi yaklaşımları olan açık cerrahi ve laparosopik kapalı cerrahiye göre; robotik cerrahi yönteminin çeşitli avantajları bulunmaktadır. Bu bağlamda aşağıdaki özellikleri bakımında robotik cerrahi uygun hasta ve durumlarda tercih sebebidir:

• Cerrahlar robotik koldaki kamera sayesinde ameliyat bölgesini daha net ve yüksek kesinlikte görebilmektedir. Bu sayede ameliyat başarısı artar.
• Robotik kolların kullanımı ameliyat prosedürlerinin daha kolay ve etkili yapılabilmesini sağlar.
• Robotik sistem birden fazla kol ile aynı anda çalışmayı mümkün kıldığından, normalde yapılması oldukça karmaşık veya imkansız tekniklerin uygulanabilmesine olanak verir.
• Robotik cerrahi yöntem, küçük bir kesi üzerinden yapılabildiği için, buna ait avantajlara da sahiptir. Minimal cerrahi yöntem denilen bu metot sayesinde, ameliyat bölgesiyle alakalı komplikasyon gelişme ihtimali azalır. Ameliyat sonrası daha az ağrı ve kan kaybı meydana gelir, iyileşme süresi hızlanır ve daha küçük bir yara izinin oluşmasını sağlar.
• Robotik cerrahi sonrası hastanede kalış süresi büyük ölçüde azalır. Bu sayede hasta erken dönemde taburcu olabilir; kanser ameliyatı gibi önemli cerrahiler sonrası ilaç tedavisine erkenden başlayabilir.
• Ameliyat bölgesindeki sinir ve damar gibi korunması gereken önemli dokular, robotik koldaki yüksek çözünürlüklü kamera sayesinde daha kolay tespit edilir; cerrah ameliyat sahasını daha net ve derinlikli olarak, bütüncül şekilde inceleme imkanı bulur. Bu sayede, cerrahi işlem sırasında çevre dokuların zarar görmesi önlenerek, ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişme ihtimali oldukça azalır.
• Yüksek çözünürlüklü görüntüleme sayesinde, insan gözünün algılayıp işlem yapılamayan küçük dokularda ve damarlarda, onarım işlemleri kolaylıkla yapılabilir.
• Robotik cerrahi sistemi ergonomik kullanıma uygun olduğundan, uzun cerrahi prosedürlerde cerrahın iş konforunu artırarak, ameliyat başarısını olumlu etkiler.
• Robotik cerrahi uygulamalarda, geometrik olarak daha doğru ve net cerrahi onarımlar yapılabildiğinden, fonksiyonel ve kozmetik anlamda daha yüz güldürücü sonuçlar elde edilir.
• Robotik kollar, insan eline göre daha etkili şekilde dezenfekte edilebildiği ve biyolojik riskler taşımadığı için, ameliyat sahasının daha steril ve güvenli tutulmasını sağlar.

Robotik cerrahi sistemlerinin yaygın olarak kullanıldığı alanlardan biri genel cerrahidir. Tüm diğer işlemlerde olduğu gibi, seçilmiş genel cerrahi ameliyatlarında da robotik cerrahi sistemleri hem doktorlara hem de hastalara ek yararlar sağlamaktadır. daVinci'yle yapılan diğer ameliyatlarda olduğu gibi, genel cerrahi işlemlerinde de kesinin az olması ve buna bağlı olarak ağrı, kanama ve iyileşme sürelerinin azalıp, kısalması hastalar açısından olumlu üstünlüklerindendir. Ama esas önemli yarar geleneksel yöntemlerle zor ulaşılabilen ve zor görülebilen derin dokuları daha rahat görüp gerekli olan işlemlerin daha ayrıntılı ve kusursuz yapılabilmesidir.
Robotik cerrahi sisteminin en başarılı şekilde uygulandığı ameliyatların başında kolon ve rektum, yani kalın bağırsak ameliyatları gelmektedir.

Genel cerrahide da Vinci robotu ile yapılabilinen cerrahi işlemler:

• Kolon ve rektum hastalıkları, özellikle kanserleri,
• Mide ve yemek borusu hastalıkları,
• Pankreas hastalıkları,
• Dalak hastalıkları,
• Karaciğer ve safra yolları hastalıkları,
• Başta böbreküstü bezi olmak üzere, bazı endokrin organ hastalıkları,
• Obezite cerrahisi

Üroloji, da Vinci robotik cerrahi sisteminin en yaygın kullanıldığı alanların başında gelmektedir. Hastaya ve hekime sağladığı avantajlar sayesinde kullanım sıklığı giderek artan robot yardımlı cerrahi uygulamalarının dünya üzerinde en sık kullanım alanı, erkeklerde en sık rastlanan kanser olan prostat kanserinin cerrahi tedavisi olan radikal prostatektomi (prostatın çıkarılması) ameliyatındadır ve başarıyla uygulanmaktadır.

Üroonkolojide robot yardımlı cerrahinin diğer uygulamaları:

• Böbrek kanserleri tanısı alan hastalarda uygulanan radikal nefrektomi (böbreğin tümünün çıkartılması) ve parsiyel nefrektomi (böbreğin tümörlü bölümünün çıkarılması),
• Mesane kanseri tanısı alan hastalarda radikal sistektomi ve yapay mesane (neobladder) yapılması
• Üst üriner sistem kanserlerinde radikal nefroüreterektomi (böbrek ve üreterin beraberce çıkartılması)
• Testis kanseri tanısı alan hastalarda retroperitoneal kitlelerin çıkarılması

Ürolojideki diğer sık kullanım alanları:

• Piyeloplasti (üretero-pelvik darlıkların düzeltilmesi)
• Mesane divertikülü denilen idrar kesesinde oluşan torbacığın çıkartılması (mesane divertikülektomisi)
• Piyeloplasti-üreteropelvik bileşke darlıklarında robotik cerrahi
• Kadınlarda mesane sarkması için uygulanan bazı ameliyatlar

Robot yardımlı cerrahi uygulamalar; görüntünün 3 boyutlu ve en az 12 kat büyütülmüş şekilde konsola taşınması, robotun çok yönde hareket edebilmesi gibi özellikler sayesinde ameliyatların her aşaması büyük bir hassasiyetle gerçekleştirilebilmektedir.

Jinekolojik cerrahide; kanser ameliyatları, rahmin çıkarılması, büyük çaplı miyomların alınması, genital sarkmaların düzeltilmesi ve rekonstrüksiyonu, tubal reanastomoz (tüp ligasyonu sonrası tüplerin yeniden çalışır hale getirilmesi) gibi son derece ciddi jinekolojik ameliyatların çok büyük bölümü robotik cerrahi sistemle yapılabilmektedir. Robot teknolojisi, karın içinde konforlu bir şekilde dikiş atabilme ve hatta aletleri bileğin dönemeyeceği kadar döndürerek dikiş atabilme olanağını getirmektedir. Dokuların 10 kat büyütülmesiyle elde edilen ayrıntılı görüntü cerraha büyük kolaylık sağlamaktadır.

Jinekoloji alanında en sık yapılan ameliyatların başında kanser ameliyatları histerektomi (rahmin alınması), miyoktemi (miyom alma), sakrokolpopeksi (sarkan vajenin yukarı asılması), tubal reanastomoz cerrahisi (tüp ligasyonu sonrası tüplerin yeniden çalışır hale getirilmesi) operasyonları gelmektedir.

Jinekolojide da Vinci robot ile yapılabilen cerrahi işlemler:

• Rahim ve rahim ağzı kanserinde robotik cerrahi
• Miyom ameliyatlarında robotik cerrahi
• Diğer jinekolojik cerrahi işlemleri

Göğüs Cerrahisi özellikle akciğerin cerrahi hastalıkları ile ilgilenen bir disiplin olmasına karşın, kabaca ana hava yollarının cerrahisi ve girişimsel işlemleri, mediasten dediğimiz her iki akciğerin arasında bulunan bölgenin cerrahi işlemleri, akciğerin dışını ve göğüs kafesinin içini saran plevra dediğimiz zarın cerrahi hastalıkları,yemek borusu ameliyatları,göğüs duvarı deformiteleri ve tümörleri, göğüs boşluğu ve karın boşluğunu ayıran diyafram denilen adelenin cerrahi işlemleri ile ilgilenen bir cerrahi branştır.

Birçok cerrahi branşta olduğu gibi Göğüs Cerrahisinde de açık cerrahi işlemler ve kapalı cerrahi işlemler yapılmaktadır. Açık ameliyat göğüs kafesinde ameliyatın büyüklüğüne göre uzunluğu değişen bir cerrahi kesinin olduğu klasik ameliyattır. Kapalı ameliyatlar diğer adıyla “minimal invaziv cerrahi” hastaya en az zarar verilerek yapılan ameliyattır. Her hastada kapalı cerrahi girişim yapmak mümkün değildir. Uygun olgularda kapalı cerrahi yapılabilmektedir. Bu hastalığın kaynaklandığı organa, tümörün cinsine ve büyüklüğüne, etraf doku veya organlarla olan ilişkisine bağlı olarak değişmektedir. Günümüzde göğüs cerrahisinde iki tip kapalı ameliyat çeşidi mevcuttur. Bunlardan ilki 1990’larda yapılmaya başlanan video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) denilen yöntemdir. Hastanın göğüs kafesine açılan bir veya birkaç delikten yapılan ameliyattır. Bu işlemde cerrah hastanın başında bu deliklerden geçirilen cerrahi aletlerle monitöre bakarak işlemi gerçekleştirmektedir. Görüntü iki boyutlu ve aletlerin manevra kabiliyeti sınırlıdır.

Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)

2000’li yıllardan sonra robot teknolojisinin gelişmesine bağlı olarak robotlar cerrahide de kullanılmaya başlandı. Cerrahide yaygın olarak kullanılan Da Vinci robot sistemleri yani Robotik Cerrahi kullanılmaktadır.

Bu robotlar en sık olarak ürolojide, göğüs ve batın cerrahisinde kullanılmaktadır. Robot Yardımlı Torakoskopik Cerrahide (RATS) de yine hastanın göğüs boşluğuna dört adet 8mm’lik ve bir adet de 15 mm’lik delikler açılır. Bu deliklerden ilk dördü robotun kolları için kullanılır. En büyük delikse asistanın kullanımı için açılır. Robotu hastaya yaklaştırıp üç kolunu kullanılan aletlere takılır. Dördüncü koluna da kamera takılır. Bu aşamadan sonra cerrah hastanın başından ayrılarak konsol dediğimiz ayrı bir üniteye oturuyor

ve bu konsoldan hastanın içini üç boyutlu olarak görüyor ve master denilen joysticke benzer aparatları parmaklarıyla kontrol ederek işlemi gerçekleştiriyor.

RATS’da kullanılan aletler 540 derece hareket edebilen elin tüm hareketlerini yapabilme kabiliyetine sahiptir. Bu sayede daha hassas diseksiyon yapmak mümkün olabiliyor. Cerrah aletlerin dışında kamerayı da kendisi kontrol ediyor ve isterse görüntüyü 10 kata kadar büyütebiliyor. Ayrıca ayaklarıyla da pedalları kullanarak enerji kaynaklarını kontrol edebiliyor. Bunun dışında robot cerrahın parmak titremelerini filtre edebiliyor. RATS’ın en önemli dezavantajı dokuyu cerrahın hissedememesidir ve VATS’a göre daha pahalı olmasıdır. RATS her olguda kullanılamıyor. Örneğin akciğerden veya akciğerin zarından biyopsi yapılması gerektiğinde, tanısal diğer işlemlerde veya sempatektomi denilen el, koltuk altının aşırı terlemesiyle tanımlı olan hiperhidrozisde VATS kullanılıyor. RATS ise ister iyi huylu ister kötü huylu olsun bir akciğerin bir segmentini, bir lobunu veya bir akciğerin tamamını çıkarılması gereken operasyonlarda, yemek borusu ameliyatlarında, mediastenin kist ve tümörlerinde, diyaframın gevşek olmasında veya paralizisinde kullanılıyor.

Akciğer Kanseri Tedavisinde Robotik Cerrahi Kullanımı 

Prof. Dr. Altan Kır FOX TV’de Çağla Şikel’in sunumuyla “Çağla İle Yeni Bir Gün” programında akciğer kanseri ve robotik cerrahi konularında bilgi veriyor. 

Günümüzde akciğer kanserinin dünyada görülen en sık kanser olduğu göz önüne alınırsa lokal kontrolü sağlamak için bu hastaların önemli bir kısmında cerrahi müdahale gerekmektedir. RATS ise en çok akciğer kanserli hastalarda kullanılır. Akciğer kanseri ameliyatlarında ister bir segmenti, bir lobu veya bir akciğeri çıkaralım mutlaka bronşların etrafındaki ve mediastendeki lenf bezlerini çıkarmak gerekir. Bu bezlerde akciğer kanserine bağlı olarak metastaz yani sıçrama olup olmadığının bilinmesi hastalığın evrelenmesi açısından çok önemlidir. Böylelikle ek tedavi yani kemoterapi ve/veya radyoterapi gerekip gerekmediğine ve hastalığın nasıl seyredeceği ne dair bilgi elde etmiş olunur. Akciğer kanserinde RATS’ın tercih edilmesinin en önemli nedeni, bu lenf bezlerinin daha kolay ve daha hassas bir şekilde çıkarılmasına olanak tanır. Ayrıca RATS’la hastalarda işlem sırasında daha az kanama olacağından nadiren kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulur. Hastaya en az zarar veren cerrahi işlem olduğundan dolayı ameliyat sonrası daha az ağrı kesici kullanılmaktadır. Ayrıca bu hastalarda komplikasyon oranları daha düşüktür. Genel olarak baktığımızda daha hızlı iyileşme dolayısıyla erken taburcu olmasına ve gündelik yaşamına daha erken dönmesine olanak sağlar. 

Kalp Hastalıklarında Robotik Cerrahinin Avantajları Nelerdir? 

• Milimetrik kesi 

• Daha az ağrı 

• Çok daha az kan kaybı 

• Düşük enfeksiyon riski 

• Daha estetik görünüm 

• Daha iyi ve hızlı iyileşme 

Robotik kalp cerrahisinde göğüs kafesi açılmıyor; küçük delikler aracılığıyla ameliyat yapılıyor. Doğal olarak da daha az kan kaybı, daha düşük enfeksiyon riski, daha az ağrı, daha estetik bir görünüm ve çok konforlu, hızlı bir iyileşme süresi oluşuyor. Bu anlamda da hasta, neredeyse normal kalp ameliyatı iyileşme süresinin dörtte biri kadar bir süreçte, daha konforlu olarak yaşama dönebiliyor. 

Robotik kalp cerrahisinde by-pass yapılan hastalarda, göğsü sol tarafından açılan 3 milimetrik delik ve yaklaşık 3-4 cm’lik küçük bir kesiyle kalbe ulaşarak işlem gerçekleştiriliyor. Kapak ameliyatlarında, bazı kalp tümörlerinin çıkartılmasında ve yine bazı kalp deliklerinin kapatılmasında bu kez göğsün sağ tarafına 4 adet milimetrik delik ve yine 4 cm’lik küçük bir kesiyle işlemler gerçekleştiriliyor. 

Yoğunlukla mitral kapak ameliyatları, triküspid kapak ameliyatları, “ASD kapatılması” dediğimiz (kalp kulakçıklarının arasında olan delikler) ameliyatlar, yine bazı küçük VSD’lerin kapatılması (kalp karıncıkları arasında olan delikler) ve bazı kalp tümörleri oldukça kolay bir şekilde göğsün sağ tarafından girilerek küçük deliklerden robotla gerçekleştirilebiliyor. PDA (Kalbin ana atar damarıyla akciğere giden damar arasındaki delik) kapatılması da göğsün sol tarafına açılan 3 milimetrik delikten girilerek yapılabilir. 

Kalbin damarlarına gelince, göğsün sol tarafına küçük deliklerden girilerek ya kalp-akciğer makinesi kullanarak bütün damarları ya da kalp-akciğer makinesi kullanmadan ve kalbi durdurmadan bir veya iki damarı değiştirebiliyoruz. 

Cerrah, konsol yardımıyla dört robotik kolu kumanda ederek hastayı ameliyat eder. Robot kolları kesici, tutucu, yakıcı ve ekartasyon işlevi görür. Vücudun içindeki görüntü, kamera yardımıyla 3 boyutlu olarak konsolda cerrah tarafından görülür. 

Robotun kolları hastanın üzerindeyken ve hastanın başında gerekli enstrümanı robot kollarına vermek üzere bir kalp cerrahi daha bulunur. Ameliyatı yapan cerrah ise hastadan 3-4 metre uzakta bulunan konsol aracılığıyla ameliyatı gerçekleştirir. Konsolun iki kolu, cerrah tarafından hasta üzerindeki 4 kolu kullanabilecek şekilde geliştirilmiştir. 

Hasta üzerindeki dört koldan bir tanesi kamera, iki tanesi cerrahın sağ ve sol kolu gibi hareket ederken dördüncü kol da cerraha engel olabilecek dokuları, cerrahi sahadan uzaklaştırmak amaçlı (ekartasyon) kullanılır. Cerrahın, istediği kolu, istediği şekilde hareketsiz kılabilmesinin yanı sıra kolları kımıldamadan tutabilmesi, bir insan elinin yapamayacğı düzeyde hareket ettirebilmesi ve yine insan elindeki titremleri ortadan kaldırması mümkündür. 

Robotik cerrahiyle yapılan ameliyatların süresi, her geçen gün tecrübeli ellerle daha da kısalıyor. 

Başlangıçta uzun olan robotik kalp ameliyatları süresi, öğrenme süreci sonunda tecrübe kazandıkça, normal kalp ameliyatları süresiyle eşitlenmiştir. Hatta robotik cerrahideki tecrübeli eller normal ameliyatlarla kıyaslandığında bu süreyi biraz daha kısaltmıştır. Cerrahi sürenin kısalması kalp-akciğer makmesinin kullanıldığı ameliyatlarda hastanın iyileşme ve hayata dönme süresini oldukça olumlu etkilemektedir. Gelecekte, robotik teknolojideki gelişim ve robotik cerrahların artan tecrübesiyle bu süre daha da kısalacaktır.