Lenfoma Nedir? Lenf Kanserinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Lenfoma, bağışıklık sisteminin parçalarından biri olan lenfatik sistemden köken alan kanserleri anlatan genel bir terimdir. Lenfomalar; lenf bezi kanseri olarak bilinirler ancak organlarda da lenf bezini tutmadan hastalık ortaya çıkarabilir.

Lenf Kanseri, Lenfoma nedir?

Lenfoma, lenfatik sistem kanseridir. Lenfatik sistem ise tüm vücutta bulunan ve mikroplarla savaşan beyaz kan hücrelerini üreten ve depolayan sistemdir. Lenfoma oluştuğunda beyaz kan hücreleri kontrolsüz çoğalmakta ve lenf nodlarında şişmeye yol açmaktadır. Lenfoma; genel olarak gençlerde ve daha nadir olarak görülen Hodgkin lenfoması ile yaşlılarda ve daha sık görülen Hodgkin dışı lenfoma olarak ikiye ayrılır. Bu farklılıklar yüzünden de farklı tedavi yaklaşımları vardır. Hodgkin dışı lenfoma ABD’de en sık görülen 5., Türkiye’de ise en sık görülen 10. kanser tipi olarak belirtiliyor. Afrika ülkelerinde görülen bir tipi mikrobik olmakla birlikte kalan türler en sık bağışıklık sistemini zayıflatan ilaç alan organ nakli hastaları ve bağışıklık sistemini zayıflatan hastalıkları olan (örn. AIDS) kişilerde görülüyor. Tüm lenfoma hastaları içinde bunlar küçük bir grubu oluşturuyor. Kalan büyük çoğunluk için lenfomayı oluşturan sebep bilinmiyor. Bazı lenfoma türleri iyileşme sürelerinde dalgalı bir seyir izliyor ancak özellikle agresif olanlarda bir süre sonra kitle basısı ya da kan elemanlarının yapıldığı kemik iliğinin lenfoma hücrelerince işgaline bağlı sıkıntılar yaşanabiliyor.
 

Lenfomaların birçok farklı alt tipi olmasına rağmen temel olarak iki tipi vardır:

Hodgkin lenfoma (Hodgkin hastalığı): Kanserler arasında tedaviye en iyi cevap verenlerden birisidir. Diğer lenfoma türlerinden Reed Sternberg hücrelerinin varlığı ile ayırt edilir.

Non-Hodgkin lenfoma (veya Hodgkin lenfoma dışındaki tüm lenfomalar): Amerika’daki Lösemi ve Lenfoma Derneği’nin (Leukemia & Lymphoma Society) verilerine göre 2009 yılında yaklaşık 601.180 kişi lenfoma ile yaşamış veya remisyon dediğimiz tam düzelme görülmüştür. Bu sayının yaklaşık 148.460 kişisini Hodgkin lenfomalı hastalar ve yaklaşık 452.720 kişisini de non-Hodgkin lenfomalı hastalar oluşturmaktadır. 2009 yılı içindeki tüm lenfoma tanılarının %11,4’ünün Hodgkin lenfoma vakaları olduğu hesaplanmıştır.

HODGKİN LENFOMA

Risk faktörleri nelerdir?

Lenfatik sistemdeki hücreler anormal olarak büyür ve diğer organlara yayılabilir. Hastalık genellikle nadirdir ve 15-34 yaş arası erişkinler ile 55 yaş üstü erişkinlerde görülür. Her yıl 100 bin kişilik bir nüfusta yeni 3-4 vaka ortaya çıkar.

• Genç erişkin kişide kanıtlanmış infeksiyöz mononükleoz hastalık öyküsü, Hodgkin lenfoma riskini genel popülasyona göre üç kat artırır.
• AIDS hastalığı Hodgkin lenfoma geliştirme olasılığını artırır.
• Tonsillektomi ve appendektomi ameliyatları Hodgkin olasılığını arttırır.
• Diğer tip kanserlerde görüldüğü gibi bazı vakalarda ailesel kümelenme saptanabilir. Hodgkin lenfoması olan hastaların kardeşlerinde görülme sıklığı yüksektir.

Belirtileri nelerdir?

Hodgkin lenfoma’da en sık görülen bulgu bir veya daha fazla büyük lenf düğümü varlığıdır. Bu düğümler genellikle ağrısızdır ve en sık boyun, göğsün üst kısmı, karın veya kasıklarda görülür.

En sık görülen belirtiler:

• Ağrısız bezeler; en sık görülen belirtidir. Lenf bezlerinde oluşan, ağrı vermeyen, genellikle çapı bir santimden fazla olan düğüm şeklinde şişliklerdir. Fark edilme ihtimali en yüksek olan bezeler, boyunda, koltuk altında veya kasık bölgesinde çıkar. Bu şişlikler ağrıya veya başka belirtilere yol açmaz, ancak sıklıkla boyutları giderek artar. Lenf düğümlerinin şişmesinin çok sık görülen bir durum olduğu unutulmamalıdır. Lenf düğümlerinde şişme olan kişilerin çok büyük bir kısmında lenfoma dışında tanılar söz konusudur. Lenf düğümlerinde şişliğin en yaygın sebebi infeksiyondur. Şişen lenf düğümleri genellikle infeksiyon iyileştikten sonra küçülür.
• Sebebi bilinmeyen ateş; ortada hiçbir neden yokken vücut sıcaklığının 38ºC’nin üzerinde olması ve bunun sebebinin açıklanamaması durumudur.
• Gece terlemesi; hastanın gece yatarken giyilen giysilerin ve çarşafların ıslanmasına neden olacak kadar şiddetli gece terlemesi olduğunu belirtmesidir.
• Kilo kaybı; altı ay içerisinde vücut ağırlığının %10’undan fazlasının verilmesidir.
• Sürekli yorgunluk; şiddetli ve devamlı halsizlik veya yorgunluk hali.
• Öksürük ve nefes darlığı.
• Deride kaşınma.

Erken tanı koymak mümkün mü?

Dünya genelinde her sene 62000 kişi Hodgkin hastalığı tanısı almaktadır; hastaların %58’i (166.000) erkek ve %42’si (120.000) kadındır. Tüm dünyada her sene bu hastalığa bağlı olarak ortalama 25.000 ölüm olmaktadır.

Yukarıda bahsedilmiş olan şikâyetlerin iki haftadan uzun bir süre devam etmesi halinde bir hekime başvurunuz.

Tanı nasıl konur?

Fizik muayene: Tüm vücutta ele gelen lenf düğümleri kapsamlı olarak muayene edilmelidir.

Biyopsi: Kesin tanı histopatolojik inceleme ile konur. Bu nedenle lenf düğümü büyümesi olan hastalarda lenf düğümünün cerrahi olarak çıkarılması ve histopatolojik incelemenin yapılması gereklidir. Fizik muayenede lenf düğümü ele gelmeyen hastalarda göğüs boşluğu içinde ya da karın içinde büyümüş lenf düğümleri olduğu radyolojik incelemlerle gösterilirse genel anestezi altında göğüs boşluğu ya da batın içine ulaşılarak lenf düğümü biyopsisi yapılması gerekebilir.

Kemik iliği biyopsisi: Lenfoma tanısı konan her hastaya mutlaka hastalığın evresini belirlemek için kemik iliği biyopsisi de yapılmalıdır. Hastalığın kemik iliği tutulumunun olup olmadığının belirlenmesi uygun tedavi şeklini kararlaştırmada yol göstericidir.

Görüntüleme: Anestezi gerektirmeyen çoğu kez ağrısız bir işlemdir. Direkt röntgen grafileri; boyun, toraks, batın ve/veya pelvis bilgisayarlı tomografi incelemesi (BT) çekilmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) özellikle beyin ve omurilik tutulumu düşünülüyorsa planlanmalıdır. Lenfanjiogram çok sık kullanılmayan bir yöntem olup, lenfatik sistemin radyolojik olarak değerlendirilmesidir. Galyum tarama; radyoaktif galyumun bazı tümörlerde biriken bir madde olmasından yararlanılarak lenfomada kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.

Kan sayımı: Alyuvar, akyuvar ve kan pulcukları (trombosit) denen farklı kan hücrelerinin sayısının ve görünümünün değerlendirilmesi gerekir. Bu hücrelerde bir bozukluk olması bazen lenfomanın ilk bulgusu olabilir.

Biyokimyasal incelemeler: Tümörün karaciğer, böbrek veya vücudun diğer kısımlarını tuttuğunu göstermede bilgi verir.

Santral sinir sistemi muayenesi: Lenfoma bazen sinir sistemine yayılabilir. Bu oluştuğu zaman omurilik ve beyinde bulunan beyin omurilik sıvısında anormallik olabilir, bu sıvıda kanser hücreleri saptanabilir. Bunu belirlemek için hekim bel bölgesinden ince bir iğne ile belden sıvı alarak (lomber ponksiyon) beyin omurilik sıvısı almayı önerebilir.

Diğer testler: Kalp ve akciğer fonksiyonlarını değerlendirmek üzere ekokardiografi ve bazı radyonuklid testlerin yapılması gerekebilir.

Hastalığın evreleri nelerdir?

Hodgkin lenfoma dört klinik evreden oluşur:

Evre I: Tek bir lenf nodu bölgesinde hastalık vardır.

Evre II: Ya göğüs ya da karın bölgesinde birden fazla bölgedeki lenf bezlerinde hastalık vardır.

Evre III: Hem göğüs hem de  karın bölgesindeki lenf bezlerinde hastalık vardır.

Evre IV: Karaciğer, kemik iliği veya akciğer gibi lenf bezleri dışındaki organlarda hastalık vardır.

Evrelemede A, B, E önemlidir. Tanı sırasında sistemik belirtilerin olması B, olmaması A olarak değerlendirilir. Sistemik belirtiler ateş, gece terlemesi ve kilo kaybıdır. Hastalık lenf düğümünden bir organa yayıldığı zaman ya da hastalık lenfatik sistem dışında bir tek organı tuttuğu zaman E ifadesi kullanılır.

Hodgkin lenfoma nasıl tedavi edilir?

Erken evrede %90’dan fazla oranda tam düzelme sağlanırken ileri evre hastalıkta bu oran %60-80 arasındadır. Bu nedenle, öncelikle kesin bir evreleme yapılır, ardından da hastalık evresine göre Hodgkin lenfoma tedavisi planlanır. Evreleme işlemleri sonucuna göre erken evre Hodgkin lenfoma hastalarında tedavi 2-4 kür ABVD denen kemoterapi ve arkasından da tutulan alana ışın tedavisi yapılması şeklindedir. Hastalık daha ileri evrede ise kansere etkili ilaçlar ile tedavi şemaları (ABVD, MOPP gibi) 6 -8 kür uygulanmalıdır.

Erken evrede uygun tedavi ile % 80’lere ulaşan tam iyileşme şansı ileri evrelerde de daha düşük bir oranda devam etmektedir. Hodgkin hastalığında hastanın yaşı, hastalığın histopatolojik tipi, hastalığın evresi, “B grubu” belirtilerin varlığı (tanı sırasında sistemik belirtilerin varlığı) tedavi başarısını etkileyen faktörlerdir. 2-4  kür tedavi sonrası hastaların hastalıklarının durumu PET ile değerlendirilir, yanıt yeterli olmayanlarda yada tedavi ile düzelip daha sonra tekrarlayan hastalarda otolog kök hücre nakli denen tedavi ile yüksek doz kemoterapi tedavisi uygulanır. Yine iyileşmezse doku grubu uygun kardeşten azaltılmış doz rejimli allojeneik kök hücre nakli planlanır. Bu tedavilerle de hastaların %50'si iyileşir.

Radyoterapi: Tedavi sınırlı bir bölgeye veya geniş alanlara verilebilir. Radyasyon ağrısızdır. Yorgunluk, iştah kaybı, boğazda tahriş, bulantı, öksürük, ağız kuruluğu, deri döküntüleri, saç dökülmesi radyoterapinin beklenen yan etkileridir.

Biyolojik tedaviler: İmmunoterapi dahil biyolojik tedaviler vücudun hastalıkla savaşabilme kapasitesinin kullanıldığı tedavi şekilleridir. Monoklonal antikorlar bir antijene karşı yapılmıştır. Kanser hücreleri belli antijenlere karşı yapılan monoklonal antikorlarla yok edilmektedir. Radyoimmunoterapi ile monoklonal antikorlara radyoaktif molekül eklenerek direkt tümöre ışın tedavisi yapılabilmektedir.

İnterferon tedavisinde vücutta doğal olarak oluşan bir madde olan alfa interferonun direkt tümör hücrelerini öldürebilme etkisinden yararlanılır.

Hodgkin lenfomadan korunmak mümkün mü?

Bu konuda önerilebilecek en etkili davranış kişilerin bağışıklık sistemlerini beslenme ve infeksiyonlardan yeterli korunma sayesinde güçlü tutmalarıdır. Kişiler, hekimin şüphelendiği durumlarda ise tüm önerilen incelemeleri yaptırmalı ve hekimleri ile paylaşmalıdır.

NON-HODGKİN LENFOMA (NHL)

Risk faktörleri nelerdir?

Lenfositlerden köken alan Hodgkin lenfoma dışındaki diğer lenfomalardır. Bağışıklık sistemi doğuştan veya AIDS gibi sonradan baskılananlarda, bazı viral hastalıklar (HTLV-1, EBV, HHV, HCV virüs), ilaçlar (romatoid artrit tedavisinde kullanılan TNF-alfa inhibitörleri, sara tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötikler) ile bazı iş kollarında (boya sanayi, marangoz, deri sanayi, çatı işleriyle uğraşanlar vs) çalışanlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Tarımsal alanda kullanılan bitki (herbisid) ve haşarat öldüren (pestisid) ilaçların NHL gelişimine yol açtığı bilinmektedir. Toprakta ve suda ilaç konsantrasyonu fazla olan bölgelerde yaşayan ve çalışanlar risk altındadır.

Diyetle doğrudan bir ilişki gösterilememekle beraber hayvansal yağlardan ve kırmızı etten zengin diyetle beslenenlerde NHL görülme sıklığının, sebze ve meyve ağırlıklı diyetle beslenenlere kıyasla daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Meyve ile kıyaslandığında sebze, özellikle de lifli sebzelerle, beslenenlerde bu oran daha düşük bulunmuştur.
 

Belirtileri nelerdir?

NHL’de en sık görülen belirtiler:

• Boyun, koltuk altı veya kasıklarda ağrısız bezeler,
• Nedeni açıklanamayan kilo kaybı,
• Ateş,
• Aşırı gece terlemeleri,
• Öksürük, nefes alma sorunu veya göğüs ağrısı,
• Sürekli halsizlik ve yorgunluk,
• Batında ağrı, şişlik veya dolgunluk hissi.

Yukarıdaki belirtiler sadece kansere bağlı değildir; enfeksiyonlar veya başka sağlık sorunlarında da bu belirtiler gelişir. Bu nedenle bahsedilmiş olan belirtileri olup, iki hafta sonrasında halen devam eden kişilerin bir hekim kontrolünden geçmesi uygundur.
 

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Erken tanı, hasta yukardaki şikayetleri nedeni fark eder ve hekime başvurursa erken tanı konabilir. Yukarıda bahsedilmiş olan şikâyetlerin iki haftadan uzun bir süre devam etmesi halinde bir hekime başvurunuz.

Dünya genelinde her sene 286.000 kişi Non-Hodgkin lenfoma tanısı almaktadır; hastaların %60’ı (38.000) erkek ve %40’ı (24.000) kadındır. Tüm dünyada her sene bu hastalığa bağlı olarak ortalama 161.000 ölüm olmaktadır.
 

Tanı nasıl konur?

Hastaların şikâyetlerinin NHL ile uyumlu olup olmadığının ortaya konması için izlenecek tanı işlemleri aşağıda sıralanmıştır.

• Fizik muayene: Yukarıda bahsedilen şikâyetler ile başvuran hastalara kapsamlı bir tıbbi öykü alımı ve fizik muayene yapılır.
• Kan testleri: Tam kan sayımının yanında başka hücreler ve/veya maddelerin kan düzeyleri [örneğin laktat dehidrogenaz (LDH)] araştırılır.
• Radyolojik incelemeler: Göğüs boşluğunda şiş bezelerin var olup olmadığının araştırılabilmesi için akciğer grafileri çekilir.
• Biyopsi: Tanı kesinliği ve tedavi planlaması için ulaşılabilen şişmiş lenf düğümlerinden örnek alınarak patoloji değerlendirmesine gönderilir.
   

Hastalığın evreleri nelerdir?

Hastalık evrelemesi Ann Arbor evreleme sistemine göre yapılmaktadır. Bu sisteme göre;

Evre I: Tek bir lenf nodu bölgesinde hastalık vardır.

Evre II: Ya göğüs ya da karın bölgesinde birden fazla bölgedeki lenf bezlerinde hastalık vardır.

Evre III: Hem göğüs hem de  karın bölgesindeki lenf bezlerinde hastalık vardır.

Evre IV: Karaciğer, kemik iliği veya akciğer gibi lenf bezleri dışındaki organlarda hastalık vardır.
 

Nasıl tedavi edilir?

NHL tedavi planının düzenlenmesinde ilk adımda bazı bilgilerin elde edilmiş olması gerekir. Bunlar, NHL’nin hücresel düzeyde tipi (örneğin foliküler lenfoma), evresi, hastalık seyir hızı, hastanın yaşı ve varsa ek sağlık sorunlarıdır. Non Hodgkin lenfomanın yavaş, hızlı ve çok hızlı ilerleyen tipleri vardır. Hastalığın yavaş veya hızlı seyirli olmasına göre tedavi seçenekleri değişir. Yavaş seyirli lenfomada erken evrede radyoterapi veya kemoterapi verilirken, ileri evrede hastanın hiç bir şikâyeti yok ise tedavi verilmez. Çünkü hastalar uzun süre yaşarlar ve hastaların yaşam süresi tedavi ile uzamaz.

NHL hastalarında kemoterapiye cevap alınmasına rağmen, tedavi sonrası lenfomanın alt tipine göre değişen oranlarda hastalık tekrarı (nüks) görülür. Tedavisi bitip ilaçsız izlenen hastalarda lenf bezlerinde aşırı büyüme, kilo kaybı, ateş ve terleme gibi şikâyetleri görülmeye başlandığında hastalığın tekrar geri geldiğinden kuşkulanılmalıdır. 2-4  kür tedavi sonrası hastaların hastalıklarının durumu değerlendirilir yanıt yeterli olmayanlarda ya da tedavi ile düzelip daha sonra tekrarlayan hastalarda otolog kök hücre nakli denen tedavi ile yüksek doz kemoterapi tedavisi yapılır. Yine iyileşmezse doku grubu uygun kardeşten azaltılmış doz rejimli allojeneik kök hücre nakli planlanır. Bazı lenfoma türlerinde (mantle hücreli gibi) ya da ileri evre T hücreli olanlar için başlangıçta kemoterapiyi takiben otolog kök hücre nakli planlanır.
 

Radyoterapi: Hastalığı erken dönemde olan veya hastalığı ileri dönem olup lenf bezi aşırı derece büyük olan hastalarda kemoterapi sonrası verilir. Bunun için dışarıdan ışın üreten özel makineler kullanılır.

İmmünoterapi: Son yıllarda lenfoma hücrelerini tanıyan ve öldüren ilaçlar geliştirilmiştir. Bazı hastalarda da interferon alfa kullanılarak hastalıksız süre (remisyon süresi) uzatılmaya çalışılır.

Lenfomadan korunmak mümkün mü?

Bu konuda önerilebilecek en etkili davranış kişilerin bağışıklık sistemlerini beslenme ve enfeksiyonlardan yeterli korunma sayesinde güçlü tutmalarıdır. Kişiler, hekimin şüphelendiği durumlarda ise tüm önerilen incelemeleri yaptırmalı ve hekimleri ile paylaşmalıdır.

Lenfomada ilaç dışı alternatif tedavilerin yeri var mı?

Lenfomalı hastalarda ısırgan otu, polen, kaynatılıp suyu içilen bitkisel çaylar, maydanoz suyu v.b. türü tedaviler hastalarda önemli yan etki yaratmakta ve standart kemoterapinin de etkisiz kalmasına, enfeksiyonlara eğilimin artmasına yol açmaktadır. Önerilmez.

Lenfoma'da hedefe yönelik tedavi

Hedefe yönelik tedaviler özellikle lenfoma tedavisinde gelecek vadeden tedavilerdir. Bu tedavilerin çeşitliliği ise lenfoma hücreleriyle ilgili genetik özelliklerin daha ileri tanı yöntemleriyle anlaşılmasıyla hızlıca artıyor. Anadolu Sağlık Merkezi Medikal Onkoloji Uzmanı Prof. Dr. Serdar Turhal, lenfoma tedavisinde başarı şansının hücre tipine bağlı olduğunu, iyi seyirli hodgkin lenfomasında başarı oranlarının %90’ı aştığını, agresif bazı hodgkin dışı lenfomalarda ise %30’un altında olabileceğini ancak hedefe yönelik tedaviyle bu oranların artabileceğini vurguluyor.