Multipl Miyelom

Multipl miyelom nadir görülen ve çoğunlukla yaşlılarda ortaya çıkan bir kemik iliği kanseridir. Multipl miyelom, tüm kanserlerin %1’ini ve hematolojik kanserlerin %10’unu oluşturur. Görülme sıklığı ise 100 binde dört civarında gerçekleşir. Türkiye’de yılda ortalama üç bin civarında multipl miyelom tanısı konulmaktadır.

Bağışıklık sistemimizin savunmada görevli ana hücrelerinden B-lenfositler mikroorganizmalarla karşılaştıklarında plazma hücrelerine dönüşerek antikor (immünoglobülin, Ig) dediğimiz maddeleri üretir. Multipl miyelom, M proteini denen IgG, IgA veya hafif zincir gibi proteinler salgılayan kan hücrelerinin bir hastalığıdır. Ancak, multipl miyelomda plazma hücreleri kontrolsüz bir şekilde çoğalarak aşırı miktarda tek tip immünoglobülin üretirler. Bununla birlikte diğer immünoglobülin tiplerinin düzeylerinde ise tehlikeli derecede azalmalar görülür ve hastalar enfeksiyonlara karşı duyarlı hale gelirler.

Bu tabloya ek olarak, hızla çoğalan bu hücreler (kanser hücreleri) kemiklerde ve kemik iliğinde toplanır, kemik dokusunu harap eden kitleler oluştururlar. Zaman içerisinde bu tümör kitleleri kemiklerin zayıflamasına veya kırılmasına ve enfeksiyonlara karşı vücut direncinin düşmesine yol açar. Genellikle 60 yaşın üstündeki kişilerde görülen miyelomun ortaya çıkmasına, hayat boyunca maruz kalınan kimyasal maddeler, antijenler ve enfeksiyonlar zemin hazırlar. Yetişkin hastalığı olan miyelom, çocuklarda hiç görülmüyor.

40 yaş üstünde bel, sırt ağrısı ve/veya böbrek yetmezliği ya da halsizlik şikâyetiyle hekime başvuran herkese multipl miyelom ayırıcı tanı testlerinin yapılması gerekiyor.

Multiple Miyelomun belirtileri nelerdir?

Multipl miyelom hastalarının çoğunluğu nedeni açıklanamayan sırt veya kemik ağrıları, yorgunluk ve akciğer enfeksiyonlarıyla ile hekime başvurur. Genellikle 60 yaş üzeri açıklanamayan kemik ağrıları ve/veya patolojik kırıklar (hastaların %26-34’ünün başvuru şikâyetidir) bu hastalığı düşündürmesi gereken önemli ipuçlarıdır. Hastalar ağrıları nedeni ile en sık fizik tedavi, ortopedi, bazen iç hastalıkları ve pratisyen hekimlere başvururlar. Çoğunluğu ileri yaştaki kişiler olduğu için de genellikle kireçlenme tanısı konularak tedavi için ağrı kesiciler verilir. Bu ağrı kesiciler ağrı şiddetini bir miktar azaltırken diğer yandan böbrek rahatsızlıklarının ortaya çıkmasına veya var olan rahatsızlıkların artmasına neden olabilir.

Hastalarda halsizlik, bulantı, uyuklama hali ve bol su içme gibi kalsiyum yüksekliğine bağlı şikâyetlere sık rastlanıyor. Hastaların bir kısmı böbrek yetmezliği şikâyetleri ile nefroloji birimlerine başvurdukları gibi, bir kısmı bel ağrısı ile fizik tedavi ya da ortopedi bölümlerine, bir kısım hasta da kansızlığa bağlı halsizlik, çabuk yorulma, solukluk şikâyetleri ile iç hastalıkları ve/veya hematoloji uzmanına başvurabiliyor. Bağışıklık sistemindeki yetersizliğe bağlı olarak bu hastaların bir diğer hekime başvuru nedenleri ateşli hastalıklar (sıklıkla akciğer ve idrar yolları enfeksiyonu) olabiliyor.

Belirtiler ve Görülme Sıklıkları (%)

Kemik ağrısı (özellikle sırt ağrısı) - %58

Halsizlik (tipik olarak kansızlığın yol açtığı) - %32

Patolojik kırıklar - %26-34

Kilo kaybı - %24

Paresteziler - %5

Ateş - %0,7

Belirtisiz - %34

Miyelom daha çok 60 yaş sonrası görülmekle birlikte, ülkemizde 40 - 60 yaş arasındaki kişilerde de sıkça rastlanıyor. Ancak 40 yaşın altında nadir olarak görülüyor. Hastalık bazı ailelerde sık görülse de, nedenleri arasında genetik yatkınlık bulunmuyor.

Multipl Miyelom hastalığına neler yol açar?

Günümüzde multipl miyeloma yol açan sebepler henüz tüm açıklığı ile ortaya konamamıştır. Halen yaygın olarak sorumlu tutulan faktörler arasında petrol, kimyasal maddeler ve radyoterapiye maruz kalınması sayılmaktadır.

Günümüze kadar yapılmış olan çalışmalarda MM’nin diyetle tam bir ilişkisi saptanmamakla beraber fazla hayvansal yağ tüketenlerde ve şişman kişilerde daha sık gözlenmiştir. Buna karşılık fazla sebze, balık tüketenler ve ilave C vitamini alanlarda daha az görüldüğü öne sürülmektedir.

Mesleki veya çevresel faktörler:

• Mesleki maruziyetler (nükleer endüstri haricinde aşağıda belirtilenlerin çoğu ile ilişki zayıf veya kanıtlanamamıştır):
• Nükleer endüstri
• Metal tabaka endüstrisi
• Çiftçilik (pestisidler -özellikle DDT- ve gübreler)
• Odun tozu
• Deri tabaklama endüstrisi
• Diğer olası risk faktörleri:
• Formaldehit,
• Benzen,
• Saç boyası,
• Sprey boya,
• Asbeste maruziyet.

Tanı nasıl konur?

Hastaların %10 kadarı tesadüfen belirleniyor. Bu hastaların çoğu sedimantasyon yüksekliği belirlenerek bir hematoloji uzmanına yönlendiriliyor. Ancak böbrek yetmezliği ve akciğer enfeksiyonları olanların hematoloji uzmanına başvurularında gecikme olabiliyor.

Özellikle böbrek yetmezliği olan hastalar hekime diyaliz bağımlısı olduktan sonra geliyor. Bu hastalarda tanı erken konulabilirse, diyaliz bağımlısı olmadan tedavileri gerçekleştirilebiliyor.

Multipl miyelom tanısı tek bir inceleme yöntemiyle konulmuyor. Hastalığın ilk tanısının konulması için hastaya sedimantasyon, total protein, albümin değerlerinin yanında plazma hücrelerinin salgılamış olduğu immünoglobinlerinlerin (IgG, IgA, IgM) protein elektroforezi ile kandaki seviyelerine bakılıyor. İmmünoglobinler farklı nedenlere bağlı olarak da artabiliyor. Önemli olan bu artışın miyeloma bağlı olup olmadığının belirlenmesidir. Bunu ayırt etmek serum ve veya idrar protein elektroforeziyle mümkün oluyor. Yapılan testte immünoglobinlerin tek tip artış göstermesi miyelomu işaret ediyor. Yapılan test sonuçlarına göre MM şüphesi sürüyorsa, o zaman ileri tetkik olarak kemik iliği biyopsisi yapılıyor.

Kemik iliği aspirasyonunda, kemik iliğinde plazma hücrelerinin miktarına bakılıyor. Hastalığın esas tuttuğu yer kemik iliği olduğu için kemik iliğindeki plazma hücrelerinin sayısı artıyor. Plazma hücrelerinin sayısı normalde %1 – 2 iken multipl miyelom hastalığında bu oran %10’un üzerine çıkıyor.

Bir diğer tanı yöntemi ise kemiklerdeki litik lezyonların incelenmesidir. Bunlar radyolojik kemik taramalarında zımba ile delinmiş gibi görüntüler şeklinde tespit ediliyor.

Bu doğrultuda en önemli tanı kriterlerini plazma hücrelerinin kemik iliğinde artışı ve immünoglobinlerin seviyesi ve kemiklerdeki litik lezyonları oluşturuyor.

Bu hastalarda görülen bir diğer belirti de böbrek fonksiyonlarındaki bozulmadır. Miyelom hücrelerinin salgıladığı proteinler böbrek fonksiyonlarını bozuyor. Böbrek fonksiyonlarını bozduğu için de, hastaların üresi yükseliyor. Bu hastalar böbrek hastası olarak değerlendiriliyor ve diyaliz tedavisi de görüyorlar.

65 yaş altı hastaların organ fonksiyonları uygunsa, kemoterapi ile M-proteini azaltılması sonrası otolog nakil standart tedavidir.

Hastalığın evreleri nelerdir?

Bu hastalarda anemi varlığına, kandaki kalsiyum seviyesinin yüksek olup olmadığına, kemiklerdeki litik lezyonların yaygınlığına, immünoglobülin seviyesinin yüksekliğine, CRP, albümin ve LDH seviyelerine bakılarak hastalığın evresi ve nasıl seyredeceği konusunda ipuçları elde ediyoruz. Hastalık üç evreden oluşuyor. Eskiden, erken evrede olanların 10 yıl, ara evrede olanların 2 - 10 yıl, ileri evrede olanların da iki yıl yaşayabileceği öngörülürken; bugün hastaların %30’una 10 yıllık yaşam süresi verilebiliyor.

Genel hatları ile hastalık evrelemesi:

Evre - I: az miktarda kanser hücresi vücuda yayılmıştır ve hastada herhangi bir şikâyet olmayabilir.

Evre - II: vücutta yayılım birinci evreye göre daha fazladır.

Evre - III: çok sayıda kanser hücresi vücuda yayılmıştır. Aynı zamanda kansızlık, kemik hücrelerinin yıkımına bağlı olarak kan kalsiyum miktarının artışı olur, üçten fazla kemikte tümör veya kanda M-proteini bulunur; M-proteini bu hastalıkta özel bir belirteç olarak kabul edilen bir proteindir.

Hastalık evrelendirmesi klinik tedavinin belirlenmesine büyük ölçüde yardımcı olan önemli bir aşamadır. Bu aşamada toplanan bilgilerin ışığında her hekim hastası için en yararlı ve uygun tedavi şemasını seçmeye çalışır.

Nasıl tedavi edilir?

Tedavi seçenekleri hastanın genel durumu, şikâyetleri ve hastalığın evresi göz önüne alınarak her hastanın kendi klinik durumuna göre belirlenmelidir. Bu sebeple, herhangi bir belirti ve/veya şikâyeti olmayan hasta genel durum ve hastalık durumu değerlendirmeleri ile takibe alınırken şikâyeti olan ve ilerleyici hastalık tespit edilenlerde öncelikle ilaç tedavisi (kemoterapi) ile tedaviye başlanıyor. Kemoterapi hastaların %10-50’sinde tam iyileşme sağlarken hastaların %50-70’inde de kısmi klinik düzelme sağlıyor.

65 yaştan daha genç ve organ bozukluğu olmayan hastalarda otolog (kendi dokusundan) nakil standart tedavi olarak uygulanıyor. Kök hücre nakli öncesinde hastaya kemoterapi verilerek hastalık önce en az seviyeye indiriliyor. Ardından otolog kök hücre nakli yapılıyor. Otolog nakilde yaşam kaybı olasılığı %3’ün altında bulunuyor. Hasta 65 yaşın üstündeyse ya da hastaya organ fonksiyonları bozuk olduğu için otolog nakil yapılamıyorsa, üçlü ya da ikili kombinasyon kemoterapisi uygulanıyor. Eğer kalp ya da akciğer fonksiyonları bozuksa, hasta otolog nakil şansını kaybetmiş olabiliyor. Böbrek fonksiyonunun bozuk olması ise otolog nakil için engel teşkil etmiyor. Ancak hasta diyalize bağımlı hale gelmişse, otolog nakil tavsiye edilmiyor.

Son birkaç yılda teknolojideki gelişmelere paralel olarak yaşlı ve otolog kemik iliği nakli yapılamayan hastalarda sağlıklı hücrelere zarar vermeden doğrudan miyelom hücrelerini öldürebilen ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır.

Yukarıda bahsedilen tüm tedavi seçeneklerinin yanında yardımcı tedavi yöntemlerinin de multipl miyelom tedavisinde yeri vardır. Kemik ağrısının yoğun olduğu ve/veya kırılma riski yüksek olan kemiklere ağrının kesilmesi ve komplikasyonların gelişmemesi için ışın tedavisi verilebilir. Kemik mimarisinin bozulmasına bağlı olan komplikasyonları önleyebilmek için aynı zamanda oral ilaçlar da kullanılır. Tüm çabalara rağmen patolojik kırık gelişmesi halinde ise ameliyat ile kırığa hemen müdahale edilir.

Daha önce de bahsedildiği gibi hastaların genel durumlarını ve yaşam kalitelerini etkileyen kansızlık, bağışıklık sisteminin bozulmasına bağlı ateşli hastalık gibi ek sorunların destek tedavisi ile üstesinden gelinmeye çalışılabilir. Kansızlık için eritrosit transfüzyonu veya alyuvarların yapımını uyaran maddelerin (eritropoietin) verilmesi, gerekli hallerde uygun antibiyotik tedavisi verilmesi destek tedavi seçeneklerinin önemli bir bölümünü oluşturur.

Korunmak mümkün mü?

Günümüzde multipl miyeloma yol açan risk faktörleri henüz tüm açıklığı ile ortaya konamadığı için çevresel etmenler ve mesleki risk faktörlerden uzak durulmaya çalışılması, sağlık ve dengeli beslenme ile düzenli sağlık kontrollerinin yapılmasının korunmaya yönelik geçerli yöntemler olabileceği söylenebilir.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Özellikle 50 yaşın üzerindeki kişilere, sık enfeksiyon geçiriyorlarsa, kemik ağrısı, sık burun kanaması, küçük bir kesik sonucu uzun süreli kanama, kolay çürük oluşumu ve anormal derecede halsizlik şikâyetleri tarif ediyorlarsa vakit geçirmeden bir hekime müracaat etmeleri önerilmelidir.

Erken teşhiste düzenli sağlık kontrolü yaptırmanın büyük önemi vardır.