PATOLOJİDEKİ TANI YÖNTEMLERİ

Pek çok branşın bir arada çalıştığı kanser tedavisinde Patoloji, kuşkusuz olmazsa olmaz bir bilim dalı. Gelişen teknoloji ve sistemler sayesinde artık Patoloji uzmanları sadece kanser tanısı koymakla kalmıyor, aynı zamanda doğru tedavinin planlanmasında da önemli katkılar sağlıyor. Gelişen yöntemler sayesinde kanser tanısı da artık 24 saat içerisinde, hatta bazı durumlarda ameliyat sırasında 15 dakika içerisinde konabiliyor.

Patoloji nedir, kanser tanı ve tedavisindeki yeri ne kadar önemlidir? Hangi tanı yöntemleri kullanılır?

• Patoloji nedir? 

Patoloji, eski Yunancadan gelen, “Pathos” ve “Logos” kelimelerinin birleşmesinden oluşuyor. Patoloji, aslında “hastalık bilimi” demek. Patolojinin ana öğelerini “etiyoloji” denilen hastalıkların nedenleri, hastalığın seyri (prognoz), hastalıkların oluşum mekanizmaları (patogenez) ve hastalığın dokularda oluşturduğu yapısal değişiklikler, yani morfolojik değişiklikler oluşturuyor. Patolojide bunlar incelenirken moleküler, genetik, immünolojik ve morfolojik yöntemler başta olmak üzere birçok laboratuvar uygulamaları kullanılıyor. Hastalığın patolojik tanısı kesin tanıdır ve bunun oluşturulması için Patoloji gereken incelemeleri yapar. Bu incelemeler için hastalığı yansıtan organ, doku ya da vücut sıvılarından alınan örnekler kullanılır.

Patolojik tanı hastaya ait tüm bilgilerin birleştirilmesiyle sağlanır. Bunun önemli bileşenleri makroskopik ve mikroskobik incelemelerdir.

• Makroskopik inceleme

Tanı amacıyla hastadan alınan doku örneği ilk aşamada makroskopik olarak incelenir. Alınan örnek bazen 1 mm çaplı, 2 cm uzunluğunda bir doku silindiri (kor biyopsi), bazen iğne yardımıyla alınan sitolojik örnekler ya da bir organın kısmen/tamamen örneklenmesi şeklinde olabilir. Alınan örnekler çıplak gözle ve elle incelenir, anormallikler veya hastalıklı alanlar tespit edilir ve mikroskop altında incelenmek üzere uygun şekilde bloklanır. Makroskopik inceleme ile dokunun sahip olduğu özelliklerden hastalık ilişkisi hakkında bilgi edinilir. Ancak bu her zaman mümkün olmaz. Mikroskopik özelliklerle birleştirilir, klinik verilerle birleştirilir ve patolojik tanı oluşturulurken hasta bir bütün olarak en ince ayrıntısına kadar değerlendirilerek yapılır.

• Mikroskopik inceleme

Makroskopi sırasında bloklanan dokular özel laboratuvar işlemleriyle hazırlanarak mikroskop altında görülebilecek hale getirilir. Bu işlemler patoloji teknisyenleri tarafından patoloji laboratuvarlarında yapılır. Mikroskopik inceleme özel eğitim almış patoloji uzmanları tarafından yapılır. Kabaca dokunun morfolojik özelliklerine, hücresel bileşenlerine bakılır. Klinik veriler ile makroskopik ve mikroskobik veriler birleştirilerek bir patolojik muhtemel tanı listesi oluşturulur. Kesin tanı için ihtiyaç duyulduğunda moleküler patoloji yöntemleriyle hücrelerdeki genetik değişiklikler, immünohistokimyasal yöntemlerle hücrelerdeki protein içerik ilişkili özellikler, histokimya ile diğer hücresel özellikler incelenebilir. Bu incelemeler ayırıcı tanı listesinde yer alan patolojik ön tanılar için yorumlanır ve bir patolojik tanı oluşturulur. Çoğu zaman bu süreçte birden çok patolog tartışır ve en doğru kararı oluşturur. Daha sonra tedavi, tedavi yanıtı ve prognoz ilişkili diğer verilerin oluşturulması gerçekleştirilerek bir integre patoloji raporu hazırlanır. İşte bu rapor üniversal nitelikte olmalıdır. Hasta hangi merkezde tedavi alırsa alsın gerekli olan tüm içerik bu raporda doğru ve eksiksiz olarak yer almalıdır.

• Ayırıcı tanı, prognoz, etyoloji ve tedavi planına esas incelemeler için kullanılan ana teknikler nelerdir?

1. İmmünofenotipik incelemeler: (İmmünohistokimyasal incelemeler)

Patolojide sadece tanı konmuyor. Tedaviyi yönlendirici çok önemli bilgiler de veriliyor. Bunlara da “prediktif belirteçler” deniyor. “İmmünohistokimya” denilen immünolojik esaslara dayalı boyama yöntemleri kullanılarak boyanan dokularda belli reseptörler var mı yok mu, varsa ne kadar var diye mikroskopla inceleniyor. Hormon reseptörleriyle birlikte örneğin meme kanserindeki HER2 reseptörünün ekspresyon durumuna da bakılıyor. Patoloji uzmanlarının hazırladığı rapora göre de onkoloji uzmanları hastanın tedavisini düzenliyor, bu reseptörlere göre akıllı ilaç tedavileri uyguluyorlar. Patologlar, inceledikleri dokularda akıllı ilaçların etki edeceği hedeflerin olup olmadığına çok farklı yöntemlerle bakıyorlar. Rutin olarak immünohistokimyasal yöntemle 200’den fazla tümör ilişkili protein içeriği saptanabiliyor.

2. NGS – Yeni Nesil Gen Sekanslama Yöntemi (Moleküler Teknoloji Uygulamaları)

Tümörlerdeki DNA/RNA ilişkili genetik özellikleri saptamak için “yeni nesil gen dizileme” (NGS: Next Generation Sequencing) önemli rol oynuyor. NGS sayesinde tümörlerin davranışları artık daha iyi anlaşılıyor. Sadece ışık mikroskobu ve immünohistokimya ile yapılan tümör sınıflandırmasına göre bazı tümörlerin davranışları anlaşılamayabiliyor. NGS yöntemiyle tümörlerdeki moleküler genetik değişikliklerin ortaya konmasıyla birlikte artık tümörler daha iyi tanınır hale geldi. NGS yöntemi ile, aynı anda yüzlerce gen analiz ederek kansere tanı konuyor ve tedavide hangi ilacın etkili olacağı da belirlenebiliyor.

NGS sayesinde tek bir hücre, DNA veya RNA’dan çok sayıda kopyalar oluşturulabiliyor ve o kopyaların her birinde aynı tümör hücresiymiş gibi, birçok gen hedefi saptanabiliyor. Yani burada tümöre ait küçücük bir DNA miktarı, yüzbinlerce kez çoğaltılabiliyor. Burada tüm gen değil, sadece istenilen, lazım olan bölgeler çoğaltılarak analizler yapılıyor. Gerek duyulan durumlarda ise hedef gen ya da genlerin tamamı da çoğaltılabiliyor. Böylece bir genden yüzbinlerce kopya elde edilebiliyor ve istenilen analizler yapılabiliyor.

NGS tanısal amaçla kullanılabiliyor, ancak bu yöntem, asıl tedaviyi şekillendirmek için yol gösteriyor. Küçük bir tümör dokusunda belli genetik değişiklikler saptanarak hangi ilaçların etki edeceği ya da etki etmeyeceği tespit edilebiliyor. Her tümör NGS ile incelenebilir. NGS ayrıca, bütün standart tedavi yollarının tükenmiş olduğu, hastalığın ilerlediği durumlarda, acaba bu hastalar için başka tedavi hedefinin olup olmadığını araştırma amaçlı da kullanılıyor.

3. Likit biyopsi (CTC ve ctDNA tabanlı incelemeler)

Amerikan İlaç Dairesi’nden (FDA) bazı kanser türleri için onay alan ve şu an için gelişmiş merkezlerin önemli bir kısmında uygulanan “Likit biyopsi yöntemi”, basit bir kan testine dayanıyor. Özel bir cihaz aracılığıyla kan ve diğer vücut sıvılarından alınan örnekler kanserli hücreler ve bunlardan çıkan DNA/RNA özellikleri için inceleniyor. Bu incelemelerle kanserin türü ve akıllı ilaç hedefleri tespit edilebiliyor. Üstelik tüm bunlar kanserin çok erken dönemlerinde ortaya konabiliyor.

Klasik kanser evrelemesinde bilindiği üzere; tümörün belirli bir boyuta gelmesi, lenf noduna yayılması ve bulunduğu yerde uzak organlara yayılması gibi parametreler kullanılıyor. Fakat likit biyopsi uygulamaları ile artık belirli bir boyuta erişmeden, yani mevcut tarama yöntemleriyle yakalanabilecek boyuta dahi erişmeden tümörün kana karışan komponentleri (CTC, ctDNA) tespit edilebiliyor. Bu da bazı kanser türlerinde, çok erken dönemde tanı anlamına geliyor. Böylece kişiye özel tedavi planlanması getirerek, aynı zamanda hastaya daha konforlu bir tarama süreci yaşatıyor.

CTC, kan verme sorunu olmayan her hastaya uygulanabiliyor.

4. İntraoperatif konsültasyon (Frozen Section yöntemi)

Patolojinin, kanser hastasının tanı ve tedavisine önemli katkıda bulunduğu bir diğer alan ise ameliyat sırasında yapılan intraoperatif konsültasyon ya da kısaca “frozen” olarak adlandırılan tanı yöntemi. Burada ameliyat sırasında hastadan alınan doku, özel cihazlar yardımıyla hızlıca dondurulduktan sonra mikroskop altında görülebilecek şekilde kesilip boyanıyor. 10-15 dakika gibi kısa bir sürede inceleme tamamlanarak tanı konuyor ve ameliyatı yapan cerraha bilgi veriliyor. Böylece ameliyatı yapan cerrah kalan işlemleri yönlendirebiliyor.

Frozen, Patoloji pratiğinde yer alan en zor ve özellikli işlemlerdendir. Ameliyat esnasında tümör dokusundan alınan örnek, patolog tarafından mikroskobik olarak değerlendirilip 15 dakika gibi kısa bir sürede ameliyatı yapan cerraha sonuç bildirilir. Frozen işlemi tümör ameliyatlarında ameliyatın şeklini belirlemek için cerrah ile patolog arasında gerçekleştirilen bir konsültasyondur. Kanser tanısı almış olan veya kanser şüphesi olan hastalarda yapılacak olan ameliyatın şeklini, büyüklüğünü, sınırlarını doğru bir şekilde belirlemek için cerrah ile patolog arasında bir fikir alışverişidir, yani intraoperatif konsültasyondur. Ameliyat sırasında bazen, tümörün neden olduğu beklenmedik bir tablo ile de karşılaşılabilir. İşte böyle durumlarda da intraoperatif konsültasyon ameliyatın şekline yön verir.

Normalde bir dokunun mikroskop altında incelenebilecek hale gelmesi için, hastadan alınan dokuların “doku işlem” denilen bir süreçten geçmesi gerekiyor. Bu da yaklaşık olarak 12-16 saatlik bir süreç. Yani normalde hastadan doku alındıktan 12-16 saatlik bir süre sonra ilk mikroskobik inceleme yapılabiliyor. Oysa Frozen yönteminde 15 dakikalık bir süre içerisinde doku donduruluyor, kesit alınıyor, boyanıyor ve değerlendirilip tanı konuyor.