Akciğer nodüller nedir? Tedavide ne yapılır?

Anadolu Sağlık Merkezi Göğüs Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Tayfun Çalışkan akciğer nodülleri ile ilgili bilgi verdi…

Akciğer nodülü nedir?

Akciğer nodülü, radyolojik görüntülemede havalanan akciğer dokusu ile çevrelenmiş, çapı, boyutu ≤ 3 cm olan, kenarları iyi veya belirsiz sınırlı, yuvarlak veya düzensiz bir beyaz lezyondur (opasitedir). Plevra (akciğer zarı) ile temas halindeki nodüller de bu tanıma dahildir ancak lenfadenopatiler (lenf bezi büyümeleri) veya plevral hastalık ile ilişkili olanlar değildir. Boyutu <3 mm ise mikronodül olarak adlandırılmalıdır. Genellikle 3-10 mm arasındaki nodüller milimetrik nodül olarak tanımlanır.  

Akciğerde nodül nasıl tespit edilir?

Akciğer nodüllerinin tanısı, akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) ile olmaktadır. Ancak nodülün büyüklüğüne ve yerleşimine göre standart akciğer grafileri ile de saptanan nodüller olabilir. Akciğer grafilerinde küçük boyutlu nodüller görülmeyebilir. Akciğer grafilerinin %0,1-0,2’de ve akciğer tomografilerinin yaklaşık %13’de rastlantısal olarak akciğerde soliter (tek) pulmoner nodül saptanmaktadır.  

Her akciğer nodülü kanser midir? Başka sebepler nelerdir?

Her nodül kanser değildir. Akciğerde saptanan nodüllerin %95’ine yakını iyi huyludur (benign). Benign nodüllerin sebepleri, enfeksiyonlar (tüberküloz, bakteriyel pnömoni/zatürre gibi), inflamatuvar hastalıklar (Sarkoidoz, romatizmal hastalıklar gibi ve nadir konjenital/doğumsal) hastalıklardır. Nodüllerin boyutu, kişinin kanser riski ve nodülün büyüme hızı belirleyicidir. Nodülün bazı morfolojik (yapısal) özellikleri de fikir vermektedir. Nodülün morfolojik özellikleri açısından, küçük boyutun yanı sıra, yaygın, merkezi, lamine veya patlamış mısır kalsifikasyonların varlığı yanı sıra yağ dokusu yoğunluğu ve perifissüral yerleşim, benign lezyonların göstergesi olarak kabul edilmektedir. 

Saptanan tüm akciğer nodüllerinde takip gerekli midir?

Bir akciğer nodülü varlığında doktorların asıl amacı, daha fazla test (ileri tetkik) yapılmasını gerektirecek kadar şüpheli bir nodülü, mümkün olduğu kadar erken tespit ederek gereksiz teşhis veya tedavi prosedürlerinden kaçınmaktır. Malign nodül vakalarında akciğer kanserinin erken tanısı, güvenli ve kesin çözüm sağlayabilir. Son kılavuzlara göre takip ihtiyacını belirlemek için nodül boyutu eşiği (çap veya hacim) kullanılmaktadır. Şu anda British Thoracic Society (BTS) kılavuzlarında kullanılan Brock Üniversitesi risk belirleme aracı gibi nodül hacmi ve risk tahmin modelleri, gelecekteki kılavuzlarda daha sık kullanılabilir. BTS kılavuzları için 5 mm veya 80 mm3'e ve Fleischner Society için 6 mm veya 100 mm3'e yükseltilmiştir. Belirli boyutun altındaki nodüllerin (National Comprehensive Cancer Network (NCCN), <4 mm; The American College of Chest Physicians (ACCP) ve British Thoracic Society (BTS), <5 mm; Fleischner Society, International Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) ve Lung CT screening Reporting and Data System (Lung-RADS), <6 mm) rutin takibi gerekmez. Ancak <6 mm olup üst lob yerleşimli, şüpheli morfolojisi olan nodüller ek hastalıkların varlığı ve hastanın önceliklerine, tercihine göre takip edilebilir. Doktorunuz tarafından takip kararı kişisel bazda değerlendirilerek verilmelidir.  

Akciğer nodüllerinde takip nasıl yapılır?

Nodül boyutu, sayısı, yapısı ve büyüme hızı, nodülün malignite olasılığını değerlendirmek ve uluslararası kılavuzlara göre nodül yönetimini belirlemek için en yaygın kullanılan belirleyicilerdir.  

Kılavuzlarda yer alan takip endikasyonları, nodüllerin başlangıç büyüklüğü, sayısı, büyüme hızı ve malignite riski arasında doğru orantılı bir ilişkinin varlığına dayanmaktadır. Akciğer nodülleri çap, alan veya hacme göre manuel veya yarı otomatik/otomatik yöntemlerle hesaplanarak değerlendirilebilir. Çoğu pulmoner nodül kılavuzunun, risk faktörü değerlendirmesi, nodül boyutu ve nodül yapısı gibi ortak bileşenleri vardır. Tarama programlarında başlangıç ve yıllık tekrar protokolleri farklıdır. Risk faktörleri arasında yaş, sigara içme öyküsü, aile öyküsü, önceki kanser öyküsü, mesleğe maruz kalma vb. yer alır. 

Fleischner Society (Radyoloji Derneği) kılavuzlarının 2017'de yayınlanan en son versiyonu, nodülün maksimum boyutunu hangi düzlemde gösterirse göstersin (eksenel, koronal veya sagittal) uzun ve kısa eksen arasındaki ortalama nodül çapının hesaplanmasını önermektedir. Nodülün sayısı ve yapısının solid (katı), subsolid (kısmi solid), buzlu cam nodülü olması durumunda farklı takip yaklaşımları önerilmektedir. 

Akciğerdeki nodüller ne kadar ara ile ve ne kadar süre takip edilmelidir?

Akciğer nodülleri olan bireyleri değerlendirirken, malignite olasılığı hastayla ilişkili klinik faktörler ve nodülün boyutu da dahil olmak üzere özellikleri temel alınarak tahmin edilir. Genellikle Fleischner Derneği pulmoner nodül rehberi 2017 güncellemesi, klinisyenler tarafından nodül takibinde en sık kullanılan rehberdir. Aşağıda nodüllerin solid, subsolid ve buzlu cam korunumunda olması, boyutu ve sayısına göre belirlenen nodül takip aralıkları ve ne kadar toplam takip etmek gerektiği ile ilgili bilgi verilmiştir.  

Solid, subsolid ve buzlu cam nodül nedir?

Akciğer nodülleri, yapısına göre; solid (katı), subsolid (kısmi solid), buzlu cam nodülü (ground glass) seklinde 3 gruba ayrılmaktadır. Solid (katı) nodüller için, yanlış pozitifleri azaltmak amacıyla takip gerektiren minimum çap eşiği 6 mm'ye yükseltildi ve stabil nodüllerde gerçekleştirilen incelemelerin sayısını azaltmak için bir takip zaman aralığı getirildi. Bununla birlikte, kanserli olduklarında sakin doğaları nedeniyle, subsolid nodüllerin yönetimi için ilk takipten sonra daha uzun bir süre takip önerilmiştir. Güncel kılavuzlar, çapı ≥ 6 mm olan buzlu cam (ground glass) nodüllerin 5 yıl boyunca, 2 yıllık tarama aralıklarıyla takip edilmesi gerektiğini, katı bileşen <6 mm olan kısmi solid nodüller ise 5 yıl boyunca yıllık olarak değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. Katı bileşeni ≥ 6 mm olan kısmi solid nodüller ise, ilk takipten sonra diğer nodül özellikleri (morfolojik özellikler ve büyüme gibi) ve klinik riske göre Pozitron Emisyon Tomografisi- Bilgisayarlı tomografi (PET-BT), biyopsi veya rezeksiyon yönünden değerlendirilmelidir.  

Tüm akciğerde saptanan nodüllerde ileri tetkik (PET-BT veya biyopsi gibi) gerekir mi?

Daha önce de bahsedildiği gibi, akciğerde saptanan nodüllerin yaklaşık %95’i benign nodüllerdir. Bunlar enfeksiyonlar, hamartom gibi benign tümörler, arteriyovenöz malformasyon gibi vasküler yapılar, gelişimsel olan bronkojenik kistler, romatoid artrite bağlı nodüller ya da sarkoidoz gibi inflamatuvar hastalıklar ve round (yuvarlak) atelektazi gibi sebepler olabilir. Ancak özellikle akciğer dışında bilinen kanser öyküsü olan hastalarda, akciğerde saptanan nodüllerin %25 malign olma ihtimali vardır. Bunlardan en sık meme, kolon, baş-boyun kanserleri, böbrek, testis, malign melanoma ve sarkomlar görülmektedir.  

Saptanan nodülün ve hastanın bazı özelliklerine göre klinik risk skorlama sistemleri geliştirilmiş olup, bunların değerlendirilmesi de ileri tetkik ve takip kararı verilirken yardımcı olabilir. Söz gelimi, Brock Üniversitesi’nin kanser risk skorlama sisteminde, yaş, cinsiyet, ailede kanser hikayesi, amfizem varlığı, nodül boyutu, nodülün tipi (solid/subsolid/buzlu cam), üst lob yerleşimi, nodül sayısı ve nodül dış kenarının spiküler özellik göstermesine göre bir risk yüzdesi hesaplanmaktadır. Buna göre <%5 düşük olasılık, %5-65 orta olasılık, >%65 ise yüksek olasılık olarak değerlendirilmektedir. Orta olasılıklı hastada ya da yüksek riskli olup cerrahi yapılamayacak hastada, biyopsi seçeneği düşünülmelidir. Yüksek olasılıklı hastada ya da orta olasılıklı olup biyopsi tanısız kaldıysa ya da malignite şüpheli sonuçlandıysa, cerrahi düşünülmelidir. PET-BT’nin özellikle 8 mm’den küçük nodüllerde yanlış negatiflik olasılığı yüksektir. Bu sebeple 8 mm’den büyük nodüllerde kullanımı düşünülebilir. Boyut arttıkça daha değerli sonuçlar vermektedir. Söz gelimi, 2 cm’den büyük nodüllerde kanseri göstermede sensitivitesi %91 olarak belirtilmiştir. Boyut artışı 20 günden kısa sürede olduysa, ya da 2 yıl süreyle nodül stabil kaldıysa, nodülün benign olma ihtimali yüksektir. Ancak, subsolid nodüllerde, özellikle adenokarsinoma tipinde yavaş büyüme olabileceği unutulmamalıdır; bu sebeple subsolid nodüllerin takibi 5 yıla kadar önerilmektedir. Tüm bu değerlendirmelerden sonra ileri tetkik kararı verilmelidir. 

Akciğerde nodül saptanan hastalar ne yapmalıdır?

Akciğerde nodül saptanan hastanın, göğüs hastalıkları hekimine başvurması uygun olacaktır. Varsa daha önce çekilmiş toraks BT görüntülerini de beraberinde getirmesi, eski görüntülerle birlikte değerlendirilmesi, karşılaştırılması için olanak sağlayabilir. Nodülün takip edilip edilmeyeceği kararı, göğüs hastalıkları hekimi tarafından, nodülün ve hastanın özelliklerine göre verilmelidir. 

Ailemde akciğer kanseri tanısı var, benim de riskim artar mı?

Klinik faktörler arasında ileri yaş, aşırı sigara kullanımı/eski sigara içimi, diğer inhaler kanserojenlere (asbest, radon veya uranyum) maruz kalmanın yanı sıra amfizem veya fibrozis varlığı ve ailede akciğer kanseri öyküsünün malignitenin belirleyicileri olduğu ve riski arttırdığı gösterilmiştir. 

Sigara kullanımı akciğer nodüllerinde kanser riskini ne kadar arttırır?

Akciğer kanseri risk faktörlerine bakıldığında, ilk sırayı sigara kullanımı almaktadır. Tüm akciğer kanseri hastalarına bakıldığında, %90’ında sigara kullanımı olduğu görülmektedir. Uzun süre sigara içenlerde, hiç sigara içmemiş bireylere göre, akciğer kanseri görülme riski 10-30 kat artmaktadır. Ağır sigara içicilerinde kümülatif akciğer kanseri riski %30’lara kadar çıkarken, hiç sigara içmeyenlerde bu oran %1’in altındadır. 

COVID-19 geçirdim, akciğerimde nodül saptandı. Bununla ilişkili olabilir mi?

COVID-19 geçirdikten sonra akciğerde saptanan bulguların araştırıldığı farklı çalışmaları değerlendiren bir çalışmada, hastaların %32’sinde akciğerde nodül veya kitle saptandığı görülmüştür. Ancak, bunların COVID-19’a bağlı olup olmadığı bilinmemektedir. Bu sebeple, COVID-19 geçirmiş kişilerde saptanan nodüllerin de Fleischner Derneği kılavuzunun önerisine göre değerlendirmeye alınması uygun olacaktır. 

Daha önce doktorlar akciğerimde leke olduğunu söylediler. Bu nodül görünümü ile ilişkisi var mıdır?

Hekimin, hastanın tomografisinde saptadığı anormalliği, hastanın anlayabileceği bir dille aktarmasında farklılıklar olabilmektedir. Burada, leke ile ifade edilenin ne olduğu önemlidir. Genellikle daha önce geçirilmiş iyi huylu hastalıkların sekellerinin, leke şeklinde ifade edildiği düşünülmektedir. Söz gelimi, akciğer tüberkülozu geçirmiş hastanın tomografisinde, iyileşmiş sekel görünümleri, kireçlenmiş nodüllerle birlikte seyredebilir. Tomografideki bu görünümü, hekiminiz akciğerde leke olarak belirtmiş olabilir. Bu konuda doktorunuzdan daha detaylı bilgi almanızı ve mümkün olduğunca eski tetkik sonuçlarınızı (özellikle akciğer tomografisi) saklamanızı öneririm.  

Akciğerdeki nodülde büyüme ne demektir?

Son BTS (İngiliz Toraks Derneği) kılavuzları, maksimum çaptaki ≥ 2 mm artışın maligniteyi güçlü bir şekilde öngördüğünü belirtmektedir. Başka kılavuzlarda 1,5 mm artış da büyüme olarak bildirilmiştir.  

Akciğer nodülünde büyüme varsa ne yapılır?

Nodülde büyüme varsa, PET/BT ve biyopsi (cerrahi veya cerrahi dışı yöntemlerle) önerilmektedir. Yüksek olasılıklı hastalarda, PET/BT öncelikli olarak gerekli olmasa da evreleme ve akciğer dışı daha kolay biyopsi alınabilecek bölgelerin değerlendirmesi açısından faydalı olabilir.  

Akciğer nodüllerinde tanı amaçlı doku tanısına yönelik işlemler nelerdir?

Cerrahi dışı yöntemler olarak bronkoskopi ya da tomografi/ultrason eşliğinde transtorasik iğne biyopsisi (Göğüs duvarından görüntüleme eşliğinde biyopsi) kullanılabilir. Büyük ve santral yerleşimli tümörler için bronkoskopik teknikler (fleksible bronkoskopi/endobronşiyal ultrasonografi (EBUS)), küçük ve periferik yerleşimli tümörler için transtorasik yaklaşım uygun olacaktır. Ayrıca, periferik nodüllerde navigasyonel teknikler (sanal bronkoskopi, elektromanyetik navigasyon, radiyal EBUS ve robotik bronkoskopi) de kullanılabilmektedir. 

Akciğer nodüllerinde cerrahinin yeri nedir?

Cerrahi olarak nodülün çıkarılması, tanıda altın standart yöntemdir. Bazı kanserlerde tedavi edici de olabilmektedir. Yüksek olasılıklı saptanan hastalarda ve orta olasılıklı olup cerrahi dışı yöntemle tanı konulamayan hastalarda, video aracılı torasik cerrahi (VATS) ile nodülün çıkarılması tercih edilmektedir. Akciğer dış tarafından görülebilecek lezyonlar, direkt VATS ile alınabilirler. Ancak, gözle görülemeyecek nodüllerde ise, açık toraks cerrahisi ile parmakla palpe edilerek çıkarılabileceği gibi; VATS ile yapılacak cerrahide işlem öncesi tel yerleştirme veya metilen mavisi ile boyama gibi yardımcı yöntemler de kullanılabilmektedir. İşlem sonrası hızlı patolojik değerlendirme (frozen section analysis) ile küçük hücreli dışı akciğer karsinomu saptanan hastalar, aynı seansta mediastinal lenf nodu örneklemesi ve VATS lobektomi/segmentektomi olarak genişletilip, tek seansta tanı ve cerrahi tedavisi yapılabilmektedir. Akciğerde nodül saptanan ve cerrahi önerilen hastalarla ilgili olarak multidisipliner toraks tümör kurullarında değerlendirme yapılarak karar verilmesi, en optimal yaklaşım olacaktır.