COVID-19 ve Uzun Dönem Etkileri

Anadolu Sağlık Merkezi Göğüs Hastalıkları Uzmanı Doç. Dr. Tayfun Çalışkan, akciğerler başta olmak üzere COVID-19 enfeksiyonunun vücudumuzu nasıl etkilediğiyle ilgili önemli bilgiler verdi. Yazımızda COVID-19’un uzun süre etkileriyle, yani hastalığı geçirdikten sonra uzun bir süre devam edebilen belirtileriyle ilgili de bilgi bulabilirsiniz...

COVID-19 enfeksiyonunun %81’i hafif (hafif zatürre veya zatürre olmayan durumlar), %14’ünde oksijen düşüklüğü, nefes darlığı ve akciğer görüntülemesinde %50’den fazla tutulum bulguları olan ileri hastalık, %5’inde ise solunum yetmezliği, çoklu organ yetmezliği gibi kritik hastalık bulguları olabilmektedir.

Yapılan bir metaanalizde, COVID-19 tanısı konulan 4598 hastanın akciğer tomografileri değerlendirildiğinde, akciğer tutulumunun %94.5 saptandığı görülmüştür. 30 milyon COVID-19 hastasının değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların %40’ında hiçbir belirti olmadığı saptanmıştır. Radyolojik olarak akciğer tutulumu olan hastalar da herhangi bir belirti göstermeyebilir. Söz gelimi, yapılan bir çalışmada, 24 COVID-19 tanılı ve semptomu olmayan hastanın akciğer tomografisinde, %50 oranında buzlu cam alanları, %20 oranında da COVID-19 için tipik olmayan tutulum saptanmıştır. Ancak birkaç gün sonra, bu hastalardan 5’inde ateş ve COVID-19 için tipik belirtiler ortaya çıkmıştır. Tanı anında akciğer tutulumu olan hastalar semptom göstermese de, ortalama 4 gün içerisinde (3-7 gün aralığında) belirtiler ortaya çıkabilmektedir.

Daha önce belirtildiği gibi, COVID-19 hastalarının yaklaşık %80’i, hastalığı hafif geçirmektedir. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin 1,3 milyon COVID-19 hastasını değerlendirdiği çalışmada, hastaların %14’ünün hastaneye yattığı, %2’sinin yoğun bakım ihtiyacı olduğu görülmektedir. %5 hastanın da hayatını kaybettiği belirtilmiştir. Kritik hastalık ortalama %5’inde ortaya çıkmakta olup, hafif ve ileri hastalık olanlarda ölüm gözlenmemiştir.

Kimler risk altında?

COVID-19 kritik hastalık için risk faktörleri yaş, altta yatan hastalık varlığı ve aşılama durumuna göre değişmektedir. COVID-19 aşıları, kritik hastalık gelişimini oldukça önlemektedir. Yaş, kritik hastalık gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Hastaneye yatışlara bakıldığında; 20-29 yaş arasında %1, 50-59 yaş arasında %4, 80 yaş üzerinde ise bu oran %18’lere ulaşmaktadır.

Ölüm oranları da yaşla birlikte artmaktadır. Genel olarak COVID-19 vaka ölüm hızı %2,3 iken, 70-79 yaş arasında %8, 80 yaş üzerinde %15 saptanmıştır. Kritik hastalık için risk faktörü olabilecek altta yatan hastalıkları ise; astım, kanser, beyin damar hastalıkları, böbrek yetmezliği, kronik akciğer hastalıkları, karaciğer hastalıkları, şeker, doğumsal hastalıklar (günlük işlerini yapamayan, gelişme geriliği olan hastalıklar), kalp hastalığı, AIDS, psikojenik hastalıklar (Depresyon, Şizofreni gibi), Alzheimer, obezite, fiziksel inaktivite (hareketsizlik), gebelik, bağışıklık sistemi bozukluğu, sigara içme, organ nakli yapılan hastalar, verem, kortizon veya diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanan hastalar olarak bilinmektedir.

Akciğer tutulumu olursa ne yapılır?

Akciğer tutulumu olması durumunda, hastalarda ateş, öksürük, nefes darlığı ve akciğer görüntülemelerinde iki taraflı tutulum görülebilmektedir. COVID-19’u diğer enfeksiyonlardan net olarak ayırabilecek bir semptom yoktur. Ancak, özellikle şikayetlerin başlamasından yaklaşık bir hafta sonra ortaya çıkan nefes darlığı, COVID-19’u düşündürtebilir.

Hafif-orta tutulumlu COVID-19 hastalarında, hastalığın ilerleme riski olanlarda (ileri yaş, altta yatan hastalık, aşılama durumuna göre) özel tedaviler önerilmektedir. Ancak risk faktörü olmayan hastalarda, belirti olsa dahi özel tedavi önerilmemektedir. Ayrıca hiçbir belirtisi, şikayeti olmayan hastalarda da özel tedavi önerilmemektedir. Bunun için ülkemizde kullanılan ilaçlar vardır.

Ayaktan tedavi edilen hastalarda; inhaler kortizon, hap şeklinde kortizon kullanımı önerilmemektedir. Antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Sadece COVID-19 tanısı net değilse, ya da yeni ortaya çıkan ateş ve akciğer görüntülemesinde yeni oluşmuş enfeksiyon varsa önerilmektedir.

COVID-19 öncesinde, altta yatan hastalığı için kan sulandırıcı tedavi alan hastalar, COVID-19 enfeksiyonu olduğunda, bu tedavilerine devam etmelidir. Ancak, bunun dışında, COVID-19 tanısı olan ve ayaktan tedavi edilen hastalarda, rutin olarak kan sulandırıcı tedavi önerilmemektedir. Sadece yatırılarak tedavi edilen hastalarda, koruyucu olarak kan sulandırıcı tedavi önerilmektedir. Ayrıca, akciğer ya da bacak damarlarında tıkanıklık saptanan hastalarda, tedavi dozunda kan sulandırıcı tedavi verilmektedir.

Ayaktan takip edilen hastaların bol su içmesi, ateş ve kas/baş ağrıları için de öncelikle parasetamol (PAROL) kullanması, yetersiz kalındığı durumlarda, steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçların (NSAID) kullanılması önerilmektedir. Omicron varyantında, önceki varyantlara göre, hastaların COVID-19 enfeksiyonunu daha hafif geçirdiği bilinmektedir.

COVID-19 aşısı ne kadar etkili?

COVID-19 enfeksiyonu geçirildikten sonra, aşılama için en az 3 ay beklenmesi önerilmektedir. Aşılar, Omicron varyantına da etkilidir. Zaman içerisinde, diğer varyantlara göre etkinliği hafif azalmış olsa da, aşılama yaptırmayanlara göre, aşı olan kişilerde hastaneye yatış ve ölümleri azaltmaktadır. Yapılan bir çalışmada, 3 doz mRNA aşısı yaptırmış bireylerde, Delta varyantında acil servis başvurusu ve hastaneye yatışı %94 azaltırken, Omicron varyantında acil başvurularını %82, hastane yatışlarını %90 azalttığı saptanmıştır. Aşının etkisi önceki varyantlara göre hafif azalmış gibi görünse de, aşısız hastalara göre hala oldukça etkili görülmektedir.

COVID-19 geçiren kişilerde uzun dönem etkiler neler?

Akut COVID-19 tanmı, hastanın semptomlarının başlangıcından 4 hafta sonrasına kadar olan süreci kapsamaktadır. Yani, COVID-19 normal seyrinde, hastanın şikayetleri 4 hafta kadar süreyle devam edebilir. “Uzamış COVID” tanımı ise, hastalığın başlangıcından 3 ay ya da daha uzun süre şikayetlerinin devam ettiği durumu tarif etmektedir.

Uzamış COVID’i önlemenin yolu, COVID-19 korunma önlemlerine bağlıdır (aşılama, maske, sosyal mesafe, el hijyeni). Özellikle aşılama, uzamış COVID gelişimini belirgin olarak azaltmaktadır. 2560 hafif COVID-19 tanılı hastada yapılan çalışmada, uzamış COVID aşısızlarda %42, 1 doz aşı olanlarda %30, 2 doz aşı olanlarda %17, 3 doz aşı olanlarda %16 saptanmıştır. Uzamış COVID’in aşılama dozuna da bağlı olduğu görülmektedir.

Uzun süre devam edebilen belirtiler sıklıklarına göre;

• Halsizlik (%13-87)
• Nefes darlığı (%10-71)
• Göğüs ağrısı (%12-44)
• Öksürük (%17-34) en sık olan dört semptomdur.

Diğer daha az görülen belirtiler ise; koku kaybı, eklem ağrısı, baş ağrısı, göz ve ağız kuruluğu, tat kaybı, rinit, iştahsızlık, baş dönmesi, kas ağrısı, uykusuzluk, ses kısıklığı, saç dökülmesi, terleme, cinsel istekte azalma ve ishaldir. Ayrıca hafıza kaybı, konsantrasyon bozukluğu, yaşam kalitesinin bozulması, anksiyete, depresyon, post-travmatik stres bozukluğu gibi belirtiler de gözlenebilmektedir.

Aşı, COVID-19’un uzun dönem etkisini azaltır mı?

Aşı olan 97 bin hastada yapılan bir çalışmada, COVID-19 enfeksiyonu sonrası sebat eden semptomlar, Omicron varyantında (%4,5) Delta varyanta (%10,8) göre daha az görülmüştür.

Semptomlar, hastalığın akut dönemini hafif geçirenlerde, yaklaşık 2 hafta gibi bir sürede kaybolurken; daha ağır geçirenlerde 2-3 ay ya da daha uzun sürede kaybolabilmektedir. Ayrıca, yatırılarak tedavi edilenler, ileri yaş hastalar, altta yatan hastalığı olanlar, COVID-19 sonrası ikincil bakteriyel enfeksiyon geçirenler, damar tıkanıklığı tanısı konulan hastalar, hastane ya da yoğun bakımda uzun süre yatan hastalarda, semptomlar daha uzun süre devam etmektedir.

Uzun dönem etkiler ne kadar sürer?

Bazı belirtiler çok daha çabuk kaybolma eğilimi gösterirken (2-4 hafta, örneğin ateş, titreme, koku-tat semptomları); bazıları aylarca sürme eğilimindedir (2-12 ay, örneğin halsizlik, nefes darlığı, kas ağrıları, bilişsel bozukluklar gibi). Hafif-orta COVID-19 enfeksiyonunu ayaktan geçiren ve iyileşmekte olan, sebat eden ya da yeni başlayan semptomu olmayan hastalarda, COVID-19 sonrası rutin kontrol önerilmemektedir. Ancak, hastanede yatış gerektiren hastalarda, kontrol zamanı taburculuktan sonraki 1 hafta içinde, en geç ise 2-3 hafta sonra önerilmektedir. Bunun için uzaktan görüntülü muayene yöntemi de kullanılabilir.

3 aydan uzun süre devam eden semptomu olan hastaların, COVID-19 konusunda deneyimli bir merkeze başvurması önerilmektedir.

Tedavide ne yapılır? 

Hafif COVID-19 enfeksiyonu geçiren hastalarda, rutin laboratuvar test kontrolü önerilmemektedir. Hastalığı daha ağır geçiren ve tanı sırasında laboratuvar testlerinde anormallik olan, hastanede yatırılarak tedavi edilen, açıklanamayan sebat eden semptomu olan hastalarda; tam kan sayımı, elektrolit, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, albümin istenebilir. Ayrıca, kalp yetmezliği, miyokardit ile seyreden hastalarda, BNP ve troponin istenebilir. Açıklanamayan sebat eden veya yeni ortaya çıkan nefes darlığı olan hastalarda D-dimer istenebilir. Açıklanamayan halsizlik yorgunluk olanlarda tiroid testleri istenebilir. Yorgunluk ve kas ağrılarında kreatinin kinaz istenebilir.

Koagülasyon parametreleri (fibrinojen, INR, D-dimer) ve inflamatuar markırlar (sedimentasyon, CRP, ferritin, IL-6) düzeylerinin rutin kontrolü önerilmemektedir. COVID-19 enfeksiyonu sonrasında, tekrar PCR testi yapılması önerilmemektedir.

Hastalığı geçirdiği sırada, akciğer görüntülemesi olmayan ve sonrasında kardiyopulmoner şikayeti olmayan hastalarda, akciğer görüntülemesi önerilmemektedir. Hastalığı sırasında anormal akciğer görüntülemesi olan hastalarda, mevcut semptomları da değerlendirilerek akciğer görüntülemesi gerekmektedir. Ayrıca, yeni ortaya çıkan ya da kötüleşen semptomu olan hastalar, akciğer görüntülemesi gerekmektedir. Genelde görüntüleme için akciğer grafisi yeterli olmaktadır. Ancak, hastalığı sırasında başka hastalıklardan şüphe edilen hastalarda (kanser, akciğerin yaygın tutulumu-ARDS-, intersitisyel akciğer hastalığı gibi) akciğer tomografisi gerekebilmektedir.

Akciğerler ne zaman iyileşir?

Hafif akciğer tutulumunda, akciğerin normale dönmesi 2-4 haftayı bulmakta iken, bu süre bazen 12 haftayı bulabilmektedir. Ağır tutulumda ise, 1 yıla kadar uzayabilmektedir. Bu nedenle, akciğerin normale dönüp dönmediğini anlamak için, 12 hafta sonra görüntüleme yapılması uygun olacaktır. Akciğer grafisindeki lezyonlar, 12. haftada hala kaybolmadıysa, akciğer tomografisi ile değerlendirilmesi uygun olacaktır. Semptomları kötüleşen ya da yeni ortaya çıkan semptom varlığında, daha erken dönemde görüntüleme gerekebilmektedir.

ARDS denilen, çok yaygın akciğer tutulumu ile seyreden COVID-19 hastalarında, akciğer tomografisinin ne kadar sürelerde çekilmesi gerektiği henüz belirsizdir (3,6,12,24 ay gibi). Normal akciğer grafisi olmasına rağmen, açıklanamayan kardiyopulmoner semptomu ve düşük parmak ucu saturasyonu saptanan hastalarda, akciğer damar tıkanıklığının değerlendirilmesi amacıyla, akciğer anjiografik tomografisi çekilmesi düşünülmelidir.

Şikayetleri kaybolmuş ya da azalan hastalarda, rutin olarak solunum fonksiyon testi önerilmemektedir. Ancak, sebat eden ya da kötüleşen, yeni ortaya çıkan semptomu olan hastalarda, solunum fonksiyon testleri (spirometri, difüzyon kapasitesi, akciğer hacimleri) gerekebilmektedir.

ARDS gibi yaygın tutulum olan hastalarda, solunum fonksiyon testi anormalliği saptandığında, öncelikle 6 aylık, sonrasında yıllık solunum fonksiyon testi ile 5 yıl süreyle izlenebilir.

Hafif nefes darlığı olan, oksijen ihtiyacı olmayan hastalarda nefes egzersizleri önerilmektedir. İki farklı yöntem uygulanabilir.

Birincisi; dik oturarak ya da hafifçe uzanarak, boyun ve omuz kasları gevşek şekilde, ağız kapalı iken, 2 saniye boyunca çiçek koklar gibi burundan nefes çekip, dudaklar büzülüp mum üfler gibi 4 saniye boyunca ağızdan nefesi verilmeli, bu döngü 2 dakika boyunca sürmeli, gün içerisinde birçok kez yapılabilir.

İkinci yöntem; yatar pozisyonda baş ve diz altında yastık koyarak, bir el göğüs kısmına, diğer el karın kısmına konularak, yavaşça burundan nefes çekerek, karın kısmındaki el, göğüs kısmındakini geçecek kadar nefes alıp, sonra yine burundan nefesi yavaşça verip, karın kısmındaki el, göğüstekinin daha aşağısına gelecek kadar verilerek, bu döngü 2-5 dakika ve gün içerisinde birçok kez yapılabilir.

Orta-ağır şiddette nefes darlığı saptanan ve sebat eden oksijen düşüklüğü (SpO2 ≤%92) hastalarda, oksijen desteği için değerlendirilmeli, seçilmiş hastalarda (organize pnömoni gibi) kortizon düşünülmelidir.

Geçmeyen öksürük şikayetinde ne yapılmalı?

Uzamış COVID’de öksürük için, diğer viral enfeksiyonlardaki öksürük gibi hareket edilmelidir. Öncelikle, astım, reflü, alerjik rinit gibi diğer hastalıklar açısından hasta değerlendirilmelidir. Allta yatan böyle bir hastalık yok ise, destek tedavisi önerilmektedir. Öksürüğü baskılamak için, gerektiğinde öksürük kesici ilaçlar kullanılabilir. Bazı hastalarda, inhaler tedaviler (bronş genişletici ya da kortizon) yararlı olsa da, çok sık kullanılmazlar. Opioid grubu ilaçlar ise, potansiyel yan etkileri sebebiyle oldukça az kullanılmaktadır. Özellikle, yaşam kalitesini bozan, uyku bozukluklarına yol açabilecek derecede öksürüğü olan hastalarda düşünülebilir.

Göğüs ağrısına karşı ne yapılır?

Göğüs ağrısı ve göğüste baskı hissinin ortadan kaybolması, uzun sürebilir. Hastanın yaşam kalitesini bozmuyorsa, genellikle tedavi önerilmemektedir. Yaşam kalitesini bozuyor ise, böbrek yetmezliği olmayan hastalarda NSAID ağrı kesiciler kullanılabilir. Göğüste baskı hissi, bronkospazma bağlı ise, inhaler bronş genişleticiler kullanılabilir.

Kan pıhtılaşması nasıl tedavi edilir?

COVID-19 hastalarında, akut hastalık durumunda sıklıkla pıhtılaşma faktörlerinde bir artış saptanmaktadır. Özellikle ağır hastalarda, bacakta ya da akciğerde pıhtılaşma saptanabilmektedir. Pıhtılaşma saptanan hastalar, COVID-19 dışında gerçekleşen pıhtılaşmalar gibi tedavi edilmektedir. Ancak, hasta yatırılarak tedavi edilirken, pıhtılaşma saptanmamış olup, kan sulandırıcı tedavi alsa dahi, taburcu olurken kan sulandırıcı tedavisinin kesilmesi önerilmektedir.

Geçmeyen nefes darlığında ne yapılır?

Uzamış COVID’de, başlangıçtan 12 hafta sonra, nefes darlığı olan ve oksijen saturasyonu düşük olan hastalarda, radyolojik olarak akciğerde fibrozis varlığı ve solunum fonksiyon testleri düşük saptanan hastalarda COVID-19’a bağlı fibrozis düşünülmelidir. İdiyopatik pulmoner fibroziste, antifibrotik ilaçlar kullanılmaktadır. COVID-19’a bağlı fibroziste bu ilaçlar gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalarda antifibrotik ilaçların, diğer tedavi girişimlerine göre (kortizon, akciğer rehabilitasyonu gibi) akciğer fonksiyonlarında ve radyolojik fibroziste daha çok iyileşmeye yol açtığına dair veriler bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün şu anda antifibrotik ilaçlarla ilgili herhangi bir önerisi bulunmamaktadır. Uygun hastalarda antifibrotik ilaçların kullanımının uygun olacağı düşünülmekle birlikte, kesin sonuçlar için, hali hazırda devam eden ileri çalışmaların sonuçlarının takip edilmesi gerektiği düşünülmektedir.