Deri Kanseri Türleri, Tanı ve Tedavi Süreçleri

Deri kanseri, deride yer alan hücrelerde DNA hasarı ortaya çıktığında ve bu hasar tamir edilemediğinde hasarlı hücrelerin kontrolsüz çoğalması sonucu ortaya çıkar. Deri kanserlerinin %99’undan fazlasını üç tip kanser oluşturur.

Köken aldıkları hücrelere göre melanom ve non melanom deri kanserleri olmak üzere ikiye ayrılmaktadırlar. Non melanom deri kanserlerinden en sık görüleni bazal hücreli karsinomdur. Tüm deri kanserlerinin %80’inden sorumludur. Diğer sık rastlanan non melanom deri kanseri skuamöz hücreli karsinomdur. Tüm deri kanserlerinin %16’sından sorumludur. Melanom ise tüm deri kanserlerinin %4’lük bir kısmından sorumludur.

SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM

Risk faktörleri nelerdir?

• En önemli risk faktörü güneşe ve solaryuma maruziyettir. Fazla miktarda ultraviyoleye maruz kalmak derinin epidermis tabakasında yer alan keratinositlerin kontrolsüz çoğalmasına yol açar.
• Yaşlılarda daha sık görülür. Ancak inşaat işçileri, çiftçiler, sörf, yelken, golf gibi açık hava sporları yapan kişiler ve sık sık solaryuma girenlerde yaşları genç olmasına rağmen risk artmıştır.
• Sedef hastalığı gibi deri hastalıkları için uzun süre ultraviyole tedavisi görmüş kişilerde risk artmıştır.
• Açık tenli, yoğun çilli ve güneş sonrası bronzlaşamayıp kızarma eğilimi olan kişilerde daha sık görülür.
• Radyasyon hasarı olan deri bölgeleri, eski yara izi bölgeleri, kronik yaralar ve ülserler ile yanık alanları da riskli bölgelerdir.
• Organ nakli nedeniyle ya da kanser tedavisi için bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanan kişilerde risk artmıştır.
   

Belirtileri nelerdir?

Kanayan, büyüyen, görünümü değişen lezyonlar ve tam iyileşmeyen yaralar şeklinde belirti gösterebilir. Yüz ve dudak tutulumu oldukça fazladır ve ten renkli bir kabarıklıkla başlar. Sert kabarıklık veya bazen siğil görünümünde olabilir. Bu kabarıklık genişleyerek ilerlemiş evrede krater görünümlü bir kabarıklık haline dönüşebilir. Bu durum ihmal edilirse, kabarıklık kanayan açık bir yara haline geliyor. SHK’nin biraz daha fazla önemsenmesi gerekiyor. Burun, dudak ve kulak gibi kanlanma alanlarına çok sık yerleşebiliyor ve hızlı yayılım yapıyor. Ayrıca bölgesel lenf düğümlerinin de hastalık açısından kontrol edilmesi gerekiyor. Bir de nadiren rastlanan, vejetan denilen karnabahar görünümündeki bir form ayak tabanında görülebiliyor.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

• Evet, erken tanı ve tedavi mümkündür. Ancak çok uzun süre tedavisiz bırakılırsa vücudun diğer kısımlarına dağılım gösterebilir.
   

Tanı nasıl konur?

• Tanı, anormal görünüm gösteren deri bölgesinden lokal anestezi altında ufak bir biyopsi alınması ya da lezyonun tamamının çıkarılması sonrası patolojik inceleme ile konulur. Biyopsi, karsinomun derinliğini hesaplamak ve alan genişliğini bulmak için yapılır. Tedavi buna göre planlanır.
   

Nasıl tedavi edilir?

İlk tedavi seçeneği cerrahidir. Lokal anestezi altında lezyon tam olarak çıkarılır. Bunun dışında uygulanabilecek diğer tedavi seçenekleri:

• Ufak lezyonlar için elektrokoterizasyon.
• Kriyoterapi.
• Mohs’ cerrahisi.
• Lenf nodlarının çıkarılması (yayılımından kuşkulanıldığı durumlarda).

Radyoterapi, cerrahi uygulamanın güç olduğu bölgeler ile çok geniş lezyonlar için tercih edilir. Tek başına ya da cerrahiye ek olarak uygulanabilir. Cilt dışında diğer organlara dağılım varsa ağrıyı giderme amaçlı da kullanılabilir.

Kemoterapi sadece vücudun diğer kısımlarına yayılım olduğunda uygulanır.
 

Skuamöz hücreli karsinomdan korunmak mümkün mü?

• Özellikle saat 10:00 – 14:00 arası gölgede bulunulmalı. Ancak güneşin yüzeylerden yansıyarak gölgede bile bizlere ulaşacağı unutulmamalı. Sadece plajda değil yapılacak her türlü açık hava aktivitesinde güneşe maruz kalınabileceği unutulmamalı.

Kıyafetler, şapka ve gözlükle korunmaya özen gösterilmeli.

• Ayrıca çocukluktan itibaren tıpkı diş fırçalamak gibi, alışkanlık edinilip her gün düzenli olarak en az 15 SPF koruma faktörlü bir güneş koruyucu ürün kullanılmalıdır. Güneş koruyucuların %100 koruma sağlamayacağı, gölgede kalma ve kıyafetlerle korunmaya alternatif olamayacağı, sadece bunlara ek olarak kullanılması gerektiği bilinmeli.

BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM

Tanımı

Bazal hücreli karsinom (BHK), en sık gözlenen deri tümörüdür, hatta insanlarda en sık gözlenen tümör olarak da değerlendirilebilir. Açık tenlilerde (deri fototipi I ve II) daha yaygındır. Yaş ilerledikçe, olma olasılığı artmaktadır. En sık 60-80 yaş arasında gözlenir. Gençlerde, nadiren bazı sendromların (Bazal Hücreli Nevus Sendromu, Rombo sendromu vb.) unsuru olarak gözlenebilir.
 

Risk faktörleri nelerdir?

Neden olan faktörler (etiyoloji); genetik (soyaçekim) ve çevresel olarak iki grupta değerlendirilmektedir. Çevresel faktörler içinde aşağıdaki maddeler önemlidir:

• Ultraviyole radyasyon için güneş ışınlarının özellikle UVB demeti.
• İyonizan radyasyon, özellikle genetik eğilimli bireylerde (Bazal Hücreli Nevüs Sendromu gibi).
• Karsinojenlere, örneğin inorganik arsenik, uzun süreli maruz kalma.
• Bağışıklık sisteminin baskılanması (immünsupresyon).
• Bazı uzun süren deri hastalıkları (lupus vulgaris), radyoterapi gibi uzun süreli deri hasarlarının katkıları olduğu düşünülmektedir.
   

Belirtiler nelerdir?

Bazal hücreli karsinom (BHK) yüz bölgesinde %80 ve burunda %30 oranında gözlenir. Yüz bölgesinde, kulak altından ve üst dudaktan geçen bir çizginin üst alanı sık yerleşim yeridir. Çoğunlukla ten rengi, incimsi 2-4 mm’lik bir kabarıklık (başlangıç evresinde BHK), zaman içinde morumsu kırmızı bir renk haline gelme izlenir. Büyüme evresi çok uzun olabilir, yıllar içinde yavaş büyüme beklenir; bu büyüme ve renk değişimi hasta için uyarıcı olmalı ve bir hekim ile paylaşılmalıdır.

BHK, tek kabarıklık (nodüler form) dışında; kistik, ülsere , pigmente, sklerozan, keloidal, yüzeyel yayılım gösteren, polipoid gözlenebilir. Farklı formlarda tümörden alınacak bir parça (biyopsi) tanı ve tedaviyi yönlendirmede yararlı olur.
 

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Başlangıç evresinde gözden kaçabilse de, bir uzman hekim ve dermoskopi, erken tanı ve basit yöntemlerle tedavi mümkündür.
 

Tanı nasıl konur?

Uzman muayenesi, dermoskopi, gerektiğinde biyopsi tanı koydurucudur.
 

Nasıl tedavi edilir?

İlaç tedavileri; İmikimod, tümör içi (intralezyonel) interferon ve retinoik asit türevleri, farklı tedavi protokolleri ile uygulanabilir.

Cerrahi yöntemler; Elektrokoterizasyon, lazer, krioterapi (dondurma), fotodinamik tedavi (ilaç+özel ışık), radyoterapi ve cerrahi eksizyon yöntemlerinden biri, tümörün büyüklüğü, tutulum alanı, çevre dokuyu koruma gereksinimine göre uygulanabilir.
 

Bazal hücreli karsinomdan korunmak mümkün müdür?

BHK’den korunma skuamöz hücreli karsinomda olduğu gibi öncelikle güneşten korunmaya dayanmaktadır.

MELANOM

Tanımı

Melanom, derinin üst ve alt tabaklarında bulunan melanosit veya nevüs hücrelerinden kaynaklanan en kötü huylu deri tümörüdür.

Deriye sınırlı (kutanöz) melanom tüm deri kanserlerinin %3’ünü oluşturur. Tüm kanserler içinde erkeklerde beşinci, kadınlarda altıncı sırada yer alır. %2 oranında 20 yaştan küçüklerde; %0,3-0,4 oranında da puberte öncesi ortaya çıkmaktadır. En sık 45-55 yaş aralığında görülmektedir. Erkeklerde en sık tutulan yer sırt, kadında ise alt bacaktır.

Günümüzde halkın melanom konusunda bilinçlendirilmesi, hekime başvurma oranının yükseltilmesi ve dermoskopi gibi görüntüleme olanakları sayesinde görülme sıklığının göreceli olarak sıklaştığı düşünülmektedir.
 

Risk faktörleri nelerdir?

Güneş ışığı (ultraviyole): Beyaz ırkta melanom gelişimi, güneş ışığıyla (özellikle 280-320 nm dalga boyu) doğrudan ilişkilidir. Yapay ultraviyole kaynakları (solaryum vb) da tehlikelidir. Çocukluk çağında maruz kalınan yoğun güneş ışığı nedeniyle oluşan ciddi güneş yanıkları risk faktörüdür. Kronik birikici şekilde güneş hasarı lentigo malign melanom gelişiminde etkilidir.

Fenotipik özellikler: Açık renk gözlü (mavi/yeşil), açık renk derili, açık renk saçlı (sarı/kızıl), çillenmeye yatkın, kolay güneş yanığı gelişen ancak bronzlaşmayan (foto deri tipi I-II) kişilerde melanom riski iki kat artar.

Cinsiyet ve hormonal faktörler: Östrojen ve östrojen-progesteron içeren preparatlar, melanosit sayısına ve pigment hücrelerinin melanin içeriğine etki ederler. Menopoz döneminde görülme sıklığının azalması, kadınlarda prognozun erkeklerden daha iyi olması, meme kanseri olan kadınlarda daha sık gözlenmesi ve puberte öncesi sık gözlenmemesi hormonal faktörlerin risk oluşturduğunu düşündürmektedir. Erken yaşta oral kontraseptif kullanmaya başlayanlar ve çok uzun süre (5-10 yıldan uzun) kullananlarda arttığı da yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir.

Aile öyküsü: Aile öyküsü en önemli risk faktörlerinden biridir. Birinci derece yakınında melanom olması riski üç kat, üçten fazla sayıda birinci derece yakında melanom öyküsü ise riski 35-70 kat artırmaktadır. Etiyolojide en önemli ya da tek faktör genetik yatkınlık değildir. Ailevi olgularda nevüs sayısı, fenotipik özellikler ve ortak çevre gibi faktörlerde etkilidir.

İmmünsupresyon: Organ nakli yapılmış hastalarda, hematolojik malignitelerde (lenfoma vb), immün yetmezliği olan hastalarda melanom riski artar.

Diğer risk faktörleri: Geniş yüzey alanı ve daha çok güneşe maruz kalınması nedeniyle obezlerde, göreceli olarak melanom riski daha fazladır. Yüksek sosyoekonomik düzey, tatil alışkanlıkları nedeniyle melanom açısından riski artırmaktadır.
 

Belirtiler nelerdir?

Melanomda belirtiler klinik tiplere göre değişiklik gösterir. Kütanöz melanomlarının başlıca dört klinik tipindeki belirtiler aşağıda özetlenmiştir:

Yüzeyel yayılan melanom: Daha çok melanositik nevüsler üzerinde gelişir. Nevüslerde renk, mavi-gri renk alacası ve şekil asimetrisi erken dönem tanıda dikkatli olunması gereken bir durumdur.

Nodüler melanom: Esas olarak baş-boyun gibi güneş gören alanlarda oluşur. Çoğunluk sağlam deri üzerinde gelişir. Fakat çocuklarda doğumsal nevüslerin üzerinde de gelişebilir. Klinik olarak hızlı büyüyen sıklıkla mavi-siyah renkli, bazen renksiz kubbe şekilli ülsere, sert kabartılar olarak ortaya çıkarlar.

Akral lentijinöz melanom: En sık yerleşim yeri sırasıyla ayak altı (özellikle topuk), avuç içi ve tırnak yatağıdır. Tırnak altında genellikle siyahımsı-kahverengi lekelenme olarak başlar. Lekelenmenin tırnağa komşu deride de olması (hutchinson işareti) önemli bir klinik işarettir.

Lentigo malign melanom: En sık yanak, burun, alın, kulak ve boyun gibi güneş gören bölgelerde görülür. Klinik olarak keskin sınırlı olmayan, kahverengi ve siyah başta olmak üzere değişik renkler içeren, birkaç cm ile 10-15 cm’ye kadar değişen büyüklükte olabilen lezyonlardır. Oluşmasında birikmiş güneş ışınlarının etkisi rol oynar.

Erken tanı koymak mümkün müdür?

Melanom klinik tanısında ABCDE kriterleri (asimetri, kenar düzensizliği, alacalı veya çok koyu pigmentasyon, çapın 5 mm’den büyük olması ve atipik olarak renk, büyüklük veya topografide ani, hızlı değişim (evolüsyon) dikkate alınmalıdır. Melanomların erken tanısında dermoskopi (yüzey mikroskobisi) en yararlı inceleme yöntemidir.
 

Tanı nasıl konur?

Melanomda kesin tanı histopatolojik inceleme ile konur. Kuşkulu lezyonun tümüyle çıkarılması tercih edilir. Fakat bazı anatomik yerleşim yerlerinde lezyonun tümüyle çıkarılması mümkün değilse, lezyonun deri düzeyinden en yüksek yerinden 5-6 mm’lik derin biyopsi alınması uygundur.

Melanomda evreleme:

Melanomda diğer tümörler gibi lenf düğümlerine, iç organlara, kemik, beyin ve deriye yayılabilir. İlk yayılımlar 2/3 oranında lenf bezleri ile sınırlıdır. Lenf düğümü tutulumu, sentinal lenf düğümü biyopsisi ile saptanabilir. Sentinal lenf düğümü, melanom alanından lenf sıvısı uzaklaştırılırken içinden ilk geçilen lenf düğümleridir.

Melanomda evreleme Amerikan Kanser Komitesi Birliği (AJCC) tarafından belirlenen sisteme göre yapılır.

Evre 0: Erken insitu. 5 yıllık sağkalım %9,3

Evre 1: Ülserasyonlu veya ülserasyonsuz 1 mm’ye eşit veya daha küçük kalınlıkta tümör veya ülserasyonsuz 1-2 mm kalınlıkta tümör. 5 yıllık sağkalım %90

Evre 2: Lenf nodu tutulumu olmadan ülserasyonlu 1-2 mm kalınlıkta tümör veya ülserasyonlu veya ülserasyonsuz 2 mm’den kalın tümör. 5 yıllık sağkalım %78,7

Evre 3: Bölgesel lenf bezi tutulumu ile birlikte olan ve/veya intransit (tümöre 2 cm’den uzak lenf bezi tutulumu) metastazı bulunan herhangi bir kalınlıktaki tümör. 5 yıllık sağkalım %63,3

Evre 4: Uzak metastaz varlığı. 5 yıllık sağkalım %6,7-18,8

Melanom derinin en habis tümörü olup, prognoz kötüdür. Genellikle tümörün dikey hatta yayılım derinliği ve evresiyle paralel giden bir yaşam süresi söz konusudur.
 

Nasıl tedavi edilir?

Etkin tedavide anahtar erken tanıdır. Evre 1 ve 2 hastalar (yani bölgesel ya da uzak yayılım olmamış) cerrahinin iyi sonuç verebileceği hasta grubudur.

Cerrahi tedavi:
Ne kadar doku çıkartılmalı?

Melanom tipi

Melanom in situ

Tümörden 0,5 cm uzaklıktaki sağlam dokuyu içerecek şekilde

Melanom 2 mm’den küçükse

Tümörden 1 cm uzaklıktaki sağlam dokuyu içerecek şekilde

Melanom 2 mm veya daha büyükse

Tümörden 2 cm uzaklıktaki sağlam dokuyu içerecek şekilde derin olarak (yaş dokusunu içerecek şekilde)

İlaçla Tedavi:

Daha ileri evre hastalarda cerrahiye ek olarak;

• İmmünoterapix [verem aşısı (BCG) ve tümör aşıları, monoklonal antikorlar, biyolojik cevap düzenleyiciler]
• Kemoterapi (dakarbazin)
• Radyoterapi

Melanomdan korunmak mümkün müdür?

• Düzenli olarak güneş koruyucuların (bebeklik döneminden itibaren) (hem UVA, hem de UVB koruyuculu) yaz-kış kullanımı.
• Nevüs kontrollerinin yılda bir kez düzenli olarak dermoskopi ile yapılması (ailede melanom öyküsü varsa daha sık olarak).
• Kuşkulu lezyonlarda mutlaka bir dermatoloğa başvurulması.
• Yüz ve vücuttaki pigmente lezyonlara dermoskopik inceleme yapılmadan lazer veya diğer cerrahi uygulamaların yaptırılmaması.

İlaç tedavileri; İmikimod, intralezyonel interferon ve retinoik asit türevleri, farklı tedavi protokolleri ile uygulanabilir.

Cerrahi yöntemler; Elektrokoterizasyon, lazer, krioterapi (dondurma), fotodinamik tedavi (ilaç+özel ışık), radyoterapi (ışın tedavisi) ve cerrahi eksizyon yöntemlerinden biri, tümörün büyüklüğü, tutulum alanı, çevre dokuyu koruma gereksinimine göre uygulanabilir.